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第1回大阪市東部エリア天地腎推進セミナー 1月11日

第1回大阪市東部エリア天地腎推進セミナー 1月11日

第1回大阪市東部エリア天地腎推進セミナーを聴きにアウイーナ大阪に行ってきました
天王寺医師会と天王寺区3病院(大阪警察病院・第二大阪警察病院・大阪赤十字病院)で
糖尿病性腎症の早期発見及び重症化予防、新規人工透析導入減少を目的とした、天王寺区地域連携糖尿病性腎症ネットワーク「天地腎」を発足されています その第一回勉強会


天地腎で何してくれるん?そんな疑問に答えましょう 一部のみ列挙
大阪警察病院 糖尿病内分泌部長 安田哲行先生
第二警察病院 副院長 橋本久仁彦先生 腎臓内科部長 金子哲也先生
大阪赤十字病院 糖尿病内分泌主任部長 武呂誠司先生 腎臓内科主任部長 菅原照先生

大阪警察病院 糖尿病内分泌部長 安田哲行先生
大阪警察病院でのアプローチ
腎症の詳細な把握(腎炎、他疾患の除外→腎臓専門医)
透析予防チームによる患者教育・治療
看護師 腎症の説明、生活習慣指導、禁煙指導
管理栄養士 食事内容のチェック、推定塩分摂取、ソルセイブを用いた塩分味覚調査、食事(減塩)指導
医師 腎症の総括(運動指導)、薬物療法の見直し RAS系阻害剤 GLP-1RA and/or SGLT2阻害剤等の導入
紹介医の要望により血管合併症等の包括的な把握
神経障害、網膜症、動脈硬化病変、病態、生活習慣
*当院では合併症外来、週末短期入院等を活用
DKDとCKD with diabetes 糖尿病合併CKDは治療方針が異なるため鑑別が重要
DKDを進展阻止を目指した2型糖尿病の治療
1DKDの理解、生活習慣の振り返り、指導:肥満患者の減量・運動・減塩・アルコール制限・禁煙
2血糖コントロール:腎機能障害の存在を考慮した血糖降下薬の選択 HBA1C7%未満を目指す 質のよいコントロール
            SGLT2阻害剤、長時間作用型GLP-1RAなど
血圧コントロール:レニンアンギオテンシン系抑制薬を選択 130/80未満を目指して増量・多剤併用
4脂質コントロール:スタチン系薬、フィブラート薬を選択
5進行した糖尿病腎症の管理:早期からのクレメジン投与、蛋白制限食、重曹

                      集学的管理の徹底が重要
生活習慣の改善
適正体重 BMI<25
適度な運動 食事 
1期 2期 原則として糖尿病の運動療法     蛋白1.0-1.2g/kg 高血圧合併では塩分6g未満
3期 病態により程度を調節、過激な運動は不可 蛋白0.8-1.0g/kg 塩分6g未満 K高値で2g未満
4期 運動制限、体力を維持する程度の運動は可能 蛋白0.6-0.8g/kg 塩分6g未満 K1.5g未満
禁煙・過剰なアルコールを避ける

推定塩分摂取量の把握(田中の式を用いた随時尿で把握)
年齢    身長 体重 尿Na 尿cr  推定塩分摂取量g/日
例  62才   155.8 80.5 176 63.5        13g
塩分を多くとられてますけど→ 塩分は自分では制限していますけど? 塩分味覚が鈍くなっている?
塩分味覚検査 食塩含浸透紙 ソルセイブにて検討 73人の糖尿病患者
約4割に塩分味覚閾値異常が認められた
推定塩分摂取量の分布と減塩達成率
6g未満 11% 6-8g 31.5% 8-10g 32.9% 10-12g 13.7% 12g以上 11% 平均 8.8g
(日本人平均 男性10.8g・女性 9.1g)
(減塩達成率 高血圧合併 腎症3,4期 6g未満 高血圧非合併 男8g未満女性7g未満)

塩分摂取は多く、減塩達成率は極めて少ない
推定塩分摂取に関連する因子 尿中アルブミン排泄量が塩分摂取量と正相関 塩分味覚異常関係なし
推定塩分摂取量が多い/塩分閾値が高い患者の食事の特徴
外食が多い(中華料理、焼き肉)塩類加工品(漬物など)が多い
塩分味覚異常に関連する因子として喫煙とインスリン非使用が独立した因子として抽出された
血圧管理 JSH2019
治療開始血圧 130 80以上
微量アルブミン尿または蛋白尿
ある ARBまたはACE-i   ない ARB、ACE-i Ca拮抗薬 利尿剤(サイアザイド系利尿薬)

高血圧患者の5-10%はPAであるPAも念頭において診療する なぜか?
本態性高血圧vs原発性アルドステロン症 (罹患率)
蛋白尿            5.5%  14.7%
脳卒中            2.5%   7.2% 
虚血性心疾患        3.8%   0.8%
心房細動           4.2%   0.8%  本態性高血圧に比べ腎臓病等の臓器障害の罹患率が高い
当院で血管合併症、悪性腫瘍のさらなる精査が行われた患者
動脈硬化病変の要精査患者11人(15.3%)

1 循環器内科紹介 10人 冠動脈精査10人 閉塞性動脈硬化症1人 治療介入は2例
2 脳外科紹介 1人
悪性腫瘍の要精査患者13人(12.4%)
1便Hb陽性 10例(9.5%)             
2腫瘍マーカー上昇 1例(1%)
3腹部エコーで異常指摘(膵嚢胞性病変) 2例(1.9%)     
悪性腫瘍の診断は1例(大腸がん)
第二警察病院 腎臓内科部長 金子哲也先生
ご紹介いただくのはどんな患者さんでしょうか?
1これまで糖尿病治療を受け、コントロール良好であったが突然蛋白尿が増えて、浮腫が出てきた
2これまで糖尿病治療をうけてきたが、残念ながらコントロールが良好と言えず、微量アルブミン尿が出現してきた
3これまで糖尿病治療をうけてきたが、治療がしばしば中断し、栄養指導を行うも理解が十分でない
「塩分?それはわかる。蛋白質?なにそれ?カリウム?わからん・・」
4番外編

1 典型的な糖尿病性腎症でタンパク尿が増えてきた
  糖尿病に原発生糸球体疾患(腎炎)を合併した
 →これらの鑑別が必要ですので、腎生検を施行し、鑑別を行います。腎炎の場合ステロイド治療も検討させていただきます
DKDの場合、典型的な糖尿病性腎症に加え、腎動脈狭窄症など血管障害の合併が想定される
 →ご紹介いただければ腎血管ドプラーで血管評価を行います(両側狭窄 RA系 禁忌)

 やはり糖尿病コントロール不良であったという経過でも腎炎の合併を疑い腎生検を行うこともあります(ただし年齢は考慮
 75才まで?)
 糖尿病を含めた薬物治療の見直しを行います
3 やはり教育入院で「蛋白が少ない 塩分が少ない K制限食を」実感していただく そのうえ家族を含め栄養指導を行う
4 塩分制限・蛋白制限 そんなもんわかっとる これまでさんざんやってこの結果や
アンギオテンシン2受容体阻害剤?もう飲んどるわ?かわりばえせん話ばっかりすんな
→やはりこうなるとSGLT2阻害剤しかないですね エビデンスの蓄積が 入院で

2020-01-12 07:29:42

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