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お昼のWEB講演会 12月2日

お昼のWEB講演会 12月2日

喘息管理で知っておきたい睡眠の話 川崎医科大学呼吸器内科教授 小賀徹先生
レルベアの睡眠障害への効果 睡眠時無呼吸と咳・喘息 症例検討
夜間喘息はコントロール不良の指標
入眠困難 → 睡眠の質の低下  ACTスコアーで評価
夜間覚醒
早朝覚醒

吸入ステロイド開始による諸指標の速さの差
投与初期から夜間症状改善→FEV1改善→午前ピークフロー値→発作治療薬の使用→気道過敏性 
                                        6か月       ~1年

気道過敏性は遅くまで残る→夜間症状改善しても吸入治療継続することが重要
87人の安定期喘息患者(治療開始半年後以降)の5年間の指標
SGRQ totalの経年変化 -0.3±0.5/年 ほぼよこばい
FEV1の経年変化    -1.1±0.3/年  ごくゆっくり低下
気道過敏性 0.07±0.02/年 全体としてゆっくり改善 途中まで改善3年から5年 悪化傾向

気道過敏性は数年にわたり改善する可能性があり、しっかり治療を継続する
 
喘息には種々の様々な要素の改善を念頭に置いた治療が重要
   症状・増悪・気道炎症・FEV1・気道過敏性・気道リモデリング
コルチコステロイドの開発史                  モメタゾン             フルチカゾン
 
プレドニゾロン べクロメタゾン ブデソニド フルチカゾン     フランカルボン酸エステル  フランカルボン酸
                                  
プロピオン酸エステル    エステル
コルチゾン    全身作用を小さくかつ局所効果を大きく
         受容体結合親和性     選択性 治療指数の探求             
         活性化が必要     グルココルチコイド  鉱質コルチコイドの低減     効力の増加
                        活性の増加

安全性/有効性改善のために継続的に改良されてきた
SLS試験 レルベアは中将治療のICS/LABAよりも良好なコントロールがみられた 
ACTスコアー20点以上の割合 70% vs 56%
夜間症状の改善 60%vs48% 完全に症状消失

レルベア成分
フルチカゾンフランカルボン酸エステル 抗炎症作用強い ICS
ビランテロール            24時間呼吸機能改善効果を示すLABA

喘息における睡眠障害をきたしうる依存症
閉塞性睡眠時無呼吸症候群(OSA)
鼻炎・副鼻腔炎
不安・うつ
GERD     
 など 依存症の存在が注目され、睡眠障害がまた喘息を悪化させる悪循環に
OSAについて AHIで重症度を
慢性咳嗽と関連病態
胃食道逆流症 鼻副鼻腔炎 喘息 好酸球性気管支炎 上気道感染 閉塞性睡眠時無呼吸
慢性扁桃腺肥大 慢性いびき ACE阻害薬処方

慢性咳嗽と睡眠時無呼吸
55人の睡眠呼吸障害患者のうち18人(33%)に慢性咳嗽を認めた
75人の慢性咳嗽の患者のうち、GERD、上気道咳嗽症候群、咳喘息を単独(44人)もしくは複数(31人)もつていると診断されたが、うち38人にPSG検査を追加すると、33人がOSAがあり、CPAP治療を受けた27人中25人で咳が改善した
睡眠呼吸障害患者に、慢性咳嗽はよくある。また、慢性咳嗽患者にGERDや鼻炎、喘息などと併存して、OSAがある可能性も高く、CPAP治療により改善する可能性がある

睡眠時無呼吸による咳の推定機序(私見)
頻回の上気道閉塞・開存による咽頭・気道粘膜の傷害
いびきによる頻回の振動刺激
胸腔内圧の変化による物理的牽引
低酸素曝露

慢性気道炎症、酸化ストレス亢進→咳
                 ↑
              肥満、GERDなど
組織を用いた検討 口蓋垂軟口蓋咽頭形成術で切除したOSA患者の上気道粘膜には炎症細胞浸潤が認められた
OSA患者の誘発痰を用いた検討
OSA患者の喀痰中の炎症細胞では好中球お割合が高くなっており、喀痰上清中の炎症性サイトカインも増加していた

誘発痰中において、炎症マーカーは好中球数と有意に開運しており、好中球の誘導や気道炎症の増大に関与する可能性
がある

 
鼻炎     →重症喘息 ←ホルモン
副鼻腔炎→          その他ABPA、気管支拡張症、アトピー性皮膚炎
食道逆流 →         気道感染 
 ↑               COPD↑
肥満               喫煙 ニコチン依存
 ↓               心理障害
睡眠時無呼吸  →↑    過呼吸 声帯機能不全
 

重症 vs 中等度喘息におけるOSAの合併  
AHI≧15の頻度 重症23/26 88%中等度 15/26 58%
OSAと喘息の相互関係
OSA→神経受容体活性化と機械的効果 GERD 局所気道炎症 全身炎症 心機能障害 気道血管新生 レプチン変化 体重増加→喘息 →鼻閉・咽頭横断面の減少・上気道虚脱性の増加→OSA
睡眠時無呼吸合併喘息におけるCPAP治療の喘息コントロールへの効果
5か月後82名 CPAP治療によりコントロール良好患者が増え、不良患者が減った   
                     28人→38人    41人→ 17人

CPAPのアドヒアランスの良い患者群においてのみ有意に喘息スコアが改善した
心血管疾患や生活習慣病における睡眠時無呼吸合併頻度
全抗血圧 30%薬剤耐性高血圧 80% 心不全 76% 心房細動 50% 冠動脈疾患 31% ACS 57% 大動脈解離 37%
睡眠時無呼吸の治療目標
以前は適度な眠気の改善が大きな目標→現在は「過度な眠気を含めた症状の改善」に加えて「将来の血管障害予防も含めた生命予後の改善」が目標になっている
睡眠時無呼吸を疑う因子(私案)
症状 いびき・眠気・夜間頻尿・起床時頭痛・倦怠感など
患者背景 肥満 小顎 短頸 扁桃肥大 咽頭腔狭小 高齢
呼吸器疾患 咳 喘息 COPD 肺線維症
依存症とリスク因子 高血圧・糖尿病・不整脈・心筋梗塞・脳卒中
症例 66才女性 146cm 97.7kg 
高血圧、高脂血症、心筋梗塞、糖尿病などにて循環器内科、糖尿病内科に通院中
咳が続くとのことで、呼吸器内科を紹介された 風邪をひくと咳が長引くことがあった
呼吸機能検査 FEV1 0.92L(52.3%pred)                  FEV1 1.20L(68.2%pred)
          FCV1.00L(46.1%)                     FCV1.40L(64.5.%)
FeNO 9ppb             →喘息疑いICS/LABA開始1週間後   症状、呼吸機能は改善したが
                                      咳は残存し、呼吸機能も正常でない

いびきかきます 夜中1-2回トイレ行きます 日中なんとなくだるいです
症状・患者背景(肥満・高齢)併存症、呼吸器疾患(咳・喘息)のすべてに合致する
典型的なSASの症例
SASの簡易検査 RDI(呼吸障害指数)=42.4/hr
3%ODI(酸素飽和度低下指数)=45.4/hr

最小SpO2=76%
SpO2<90%未満時間=40分(9.7%)
重症SASと診断 CPAP治療を導入→咳が消失しただけでなく、体調も改善


 

2019-12-03 00:58:36

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