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Topics WEB講演会  11月25日

Topics WEB講演会  11月25日

更なる厳格降圧の時代へーJSH2019元年― 鹿児島大学大学院心臓血管・高血圧内科学教授 大石充教授
人は悪い生活習慣・生活習慣病と感染症で死ぬ Ikedaら 2011年
1位 喫煙 がん>心血管病>呼吸器病
2位 高血圧 すべて心血管病
3位 低い身体活動 心血管病 >がん
4位 高血糖 心血管病>がん
5位 高い食塩摂取 心血管病≧がん

血圧を下げると心不全が大きく減少 HYVET研究
介護不要の80才以上収縮期高血圧 インダパミド(+リンドプリル) sBP<150mmHg
Primary:脳卒中(-30%)死亡率に有意差あり早期に終了  
心不全64%優位に減少 4年観察
SPRINT研究 ハイリスク 目標120未満 vs 140mmHg by AOBP
       厳格群   通常群
到達SBP  121.5   134.6
降圧薬数   2.8剤   1.8剤
利尿薬率   67%    43%
CVD発症率   1.65%  2.19%
心不全発症率  0.41%  0.67%
全死亡     1.03%   1.40%   
 効果は75才以上のサブ解析も同様
重篤な有害事象:120未満で低血圧・失神・電解質異常・急性腎障害・急性腎不全が多かった
サロゲートマーカーより血圧を下げること自体が心不全予防に
厳格降圧群:LVHリスクが低いがOutcomeは説明できず
ECGを有する8164例 厳格降圧群4086例、標準降圧群4078例 
JSH2019降圧目標
130/80未満へ
75才未満の成人 糖尿病患者 冠動脈疾患患者 CKD患者(蛋白尿あり)脳血管障害(両側頸動脈狭窄や脳主幹動脈閉塞なし) 抗血栓薬服用中
140/90未満へ
75才以上の高齢者 CKD患者(蛋白尿なし) 脳血管障害(両側頸動脈狭窄や脳主幹動脈閉塞ありまたは未評価)
抗血栓薬は・・BAT試験サブ解析 ワルファリン投与中4009例
頭蓋内出血発生率 統計学的には130/80未満で有意に低下するが よく見ると血圧と出血は正相関 
さげれば下げるほど良い?
主要ガイドラインの比較
         JSH2019     ESH/ESC2018   AHA/ACC2017
診断基準      ≧140/90    ≧140/90        ≧130/80
主要降圧目標    <130/80    <140/90        <130/80
下限      有害事象(<120/70)   設定(+)    <120/70  設定(―)
高齢者降圧目標  ≧75才      ≧65才         ≧65才
        <140/90       <140/90       <140/90 
下限   過降圧の可能性SBP<130   設定(+)<130/80  設定(―)     
合併症別目標 設定(+)         設定(-)    設定(±)
Q2:家庭血圧測定の評価にはいつ、何回、何日間の測定をすいしょうするか?
朝(起床後)1時間以内、排尿後、朝の服薬前、朝食前、及び晩(就寝前)に座位1-2分の安静後に測定する
1機会「原則2回」測定し、その平均をその機会の血圧値として用いる
高血圧者は自己測定が可能である限り、生涯にわたり測定する
降圧薬の効果判定には朝・晩それぞれの測定値7日間(少なくとも5日間)の平均値を用いる
日本高血圧学会が家庭血圧を優先するように決定 家庭血圧が大事だけれどいい恰好をしたがる?
血圧手帳と家庭血圧計数値の一致率 78.6%
完全に一致 23.2% 90%以上一致 51.4% 半分以上不一致 15.7%
CQ3 降圧治療において厳格治療は通常治療に比較して心血管イベントおよび死亡を改善するか?
推奨文 厳格治療は通常治療に比較して心血管イベント(および死亡)を抑制する
    治療目標は130/80未満を推奨する 個別症例においては有害事象の出現など忍容性に注意する
    推奨の強さ 2 エビデンスの強さB 
SPRINT研究の結果が反映された?
CQ15 75才以上の高齢者に対する目標値はいくつか?併存疾患やフレイルの有無により異なるのか?
推奨文1 75才以上の降圧目標は忍容性があれば140mmHg未満を推奨する 推奨強さ1エビデンス A
   2 併存疾患などによって一般に降圧目標が130未満とされるも140未満を推奨するが忍容性があれば個別
     に判断して130未満を目指すことを提案する 推奨2 エビデンスC
   3 フレイル高齢者や要介護状態では個別に判断することを提案 推奨2 エビデンスD
   4 エンドオブライフにある高齢者では予後改善を目的とした降圧薬の適応はなく、中止も積極的に検討する
    推奨2 エビデンスD
CQ2 白衣性高血圧は経過観察を行うべきか?
推奨文 白衣性高血圧は非高血圧者に比べて脳心血管複合イベントリ久が高い。また白衣性高血圧者の持続性高血
    圧への高い移行リスクが報告されている。したがって、白衣性高血圧に対しては注意が必要

   *2種類の白衣性高血圧ある(私見)
     45才と若い場合 持続性高血圧に移行する可能性大 75才以上はそれは少ないのでは?

CQ8 心筋梗塞または心不全合併する高血圧患者において、ACE阻害剤はARBに比して推奨されるか?
推奨文 心筋梗塞あるいは収縮機能が低下した心不全(HFrEF)を合併した高血圧に限定したエビデンスは不十分で
    あり、ACE阻害剤とARBの優劣・同等性は結論ずけられなかった。従って、現時点ではHFrEF一般に対する推
    奨を踏襲し、ACE阻害剤をARBより優先することを推奨する
    推奨2 エビデンスD
CQ12 糖尿病合併高血圧降圧治療では、Ca拮抗薬、サイアザイド利尿剤よりARB、ACE阻害剤を優先すべきか?
推奨文 糖尿病合併高血圧降圧治療の第一選択薬はARB、ACE阻害剤のみならずCa拮抗薬、サイアザイド系利
    尿剤も推奨する。ただし微量在アルブミン尿、あるいは蛋白尿を併存する場合はARB、ACE阻害剤のい
    ずれかを推奨する 推奨2 エビデンスB

RA系と他の薬剤の心血管疾患発症をOutcomeとしたメタ解析 有意差なし
Q6 糖尿病合併CKD(蛋白尿あり)
 すべての高血圧患者で検尿とeGFRの算出を行う。尿クレアチニン値(g/gCr)を測定
 蛋白尿8(+)は130/80未満に
食塩摂取量          V(電圧)=I(電流)×R(電気抵抗)
食塩貯留能 食塩排泄能    交感神経機能      RA系
   体液量 心収縮能  ←  ↓       RA系以外の血管作動物質 血管平滑筋リモデリング
     →↓←        血管緊張調節     ←↓       ←↓ 
                Caチャネル   ←↓      
     循環体液量   ×  末梢血管抵抗
降圧利尿剤 →夜間高血圧      血圧変動型←CCB
 
尿中Na排泄量 血圧の関係 食塩感受性は右にシフト(血圧を高くしないとNa排泄できない
食塩感受性;排泄障害 高齢者・CKD
      Na貯留 DM・メタボリックシンドローム

食塩感受性+高食塩=夜間高血圧1997年
CKD早朝高血圧は夜間高血圧のキャリーオーバーが多い 2012年
夜間高血圧は降圧利尿剤の朝投与を 1999年
降圧利尿剤:昼間尿量・回数→夜間尿量回数減少 2009年

*インスリンは貯留ホルモン Na-KATPaseの働きで血管内にNaを引き込む
*日本人はすべての遺伝子が食塩感受性にスイッチオン?
アンギオテンシノーゲン遺伝子・αアデュリン遺伝子・アルドステロン合成酵素遺伝子↑
農耕民族の日本人はNa摂取少ない 狩猟民族の欧米は肉の血液の中に塩分が

CQ4 高血圧患者における減塩目標6g/日未満は推奨されるか
   推奨される 推奨1 エビデンスA
   例外 妊娠高血圧は6g未満にすると胎盤血流が落ちる?行わない方がよい
    推奨2 エビデンスC

降圧利尿剤は食塩感受性を改善する
血管抵抗増加型≒血管リモデリング
末梢血管リモデリング
血圧変動=6回以上来院時のBPの最大値―最小値>30mmHg
動脈リモデリング
PWV高値 >2400cm/s
CCBの良い適応
血管抵抗増加型のはずがCCBがききにくい CCB使用の裏技
最強のカルシウムチャンネルブロック
高用量DHP+低用量BTZ
*アムロジピンなどのジヒドロピリジン(DHP)系 とジルチアゼム(ヘルベッサーなど)のベンゾチ アゼピン(BTZ)系があるが,降圧薬として使用頻度が高いのはDHP系薬剤である。DHP系薬剤は, 血管拡張作用が強く,現在用いられている降圧薬の 中でも最も降圧効果が強いこと,さらに臓器血流保 持効果に優れているので,臓器障害合併症例や高齢 者でも良い適応となり,第一選択薬として用いられ ている。
非常に強い動脈硬化→内皮機能廃絶→NO産生低下→
亜硝酸薬+ニフェジピン
食塩感受性+食塩摂取過剰にCa拮抗薬を使うと
血管拡張による降圧→昼間の塩分排泄不十分→夜間体液貯留キャリーオーバー→夜間塩分排泄→夜間多尿・頻尿
Ca拮抗薬による夜間頻尿は注意が必要
Vascular remodelingとRA系in 抵抗血管
外膜 →angiotensinⅡ・ROS・サイトカイン・ケモカイン→中膜・内皮 増殖・障害
CQ5 治療抵抗性高血圧に対してMR拮抗薬の投与を推奨するか?
推奨文 MR拮抗薬は治療抵抗性高血圧に対して更なる降圧を図るための追加薬としての使用を推奨する
   推奨 2 エビデンス B
オウムの法則:血圧=血流×血管抵抗
食塩感受性+食塩過多→食塩貯留型高血圧 →降圧利尿薬・減塩
RA系亢進 →血管リモデリング →RA系阻害剤
不可逆性高血圧 →血管抵抗増加型高血圧→CCB

2019-11-26 09:14:29

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