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第4回法円坂循環器フォーラム 11月7日

第4回法円坂循環器フォーラム 11月7日

第4回法円坂循環器フォーラムを聴きにセントレジスホテル大阪に行ってきました

内科外来で出会う急性心筋梗塞の心電図 国立病院機構大阪医療センター 循環器内科 篠内和也先生
1 内科外来で出会急性心筋梗塞の心電図
2 もう一つの胸痛、肺血栓塞栓症の心電図
3 内科外来で出会う下腿浮腫の鑑別

1 75才男性 救急車で来院 Ⅱ・Ⅲ・aVF ST上昇  V1-V4 ST低下  ミラーイメージ
 症状のある典型的な右冠動脈の急性心筋梗塞の心電図
49才男性 マラソンが趣味 一日20km/日走る 1週間前から息が上がるように歩いて外来受診・・
 外来受診 V1-V4 陰性T波 左前下行枝の急性心筋梗塞(急性冠症候群)
急性心筋梗塞とは? Ans  血栓です
急性冠症候群(ACS) 下記の病態はすべて一緒
STEMI(ST-elevation MI)
NSTEMI(non- ST-
elevation MI
UAP(Unstable Angina pectoris)

STEMI    /NSTEMI/   UAP
ST上昇の有無     トロポニン上昇の有無
血栓閉塞   と    再灌流
冠動脈の閉塞    冠動脈の再灌流
強い胸痛      胸痛は軽度orなし
救急車       歩いて内科外来
心電図はST上昇   心電図は陰性T波

 
冠動脈の走行
右冠動脈   左前下行枝 →対角枝 (側壁)
       ↓
      回旋枝

前胸部誘導と心臓の位置関係
V1  V2―V4        V6
右  左前下行枝(左胸前胸部)
肢誘導 ベクトルの向き Ⅲ誘導は斜め下右
  aVR    aVL
    +    Ⅰ
 Ⅲ  aVF  Ⅱ
右冠動脈病変はⅢで一番変化大きい
ST上昇→陰性T波
ST上昇は冠動脈が閉塞している
陰性T波:冠動脈が再灌流するとST上昇した誘導が陰性T波になる

左前下行枝:V1  V2  V3  V4→ I aVL(対角枝)も詰まることが多い(95%程度)
左回旋枝: I  aVL V5 V6
右冠動脈: Ⅱ Ⅲ aVF
58才男性 V1-V4陰性T波 +Ⅰ・aVLも陰性T波 左前下行枝の急性冠動脈症候群
冠動脈が閉塞=ST上昇 その後、再灌流すると陰性T波が出現する 陰性T波はST上昇の個所と一致
肺血栓塞栓症とは?
Ans下肢の静脈血栓→肺動脈詰まる
急性肺塞栓 右室全面(V1-V3)と右室下面(Ⅲ)で陰性T波を認める
しかしⅠ aVLで陰性T波を認めない

急性肺塞栓の陰性T波(右室圧負荷の反映)
1右室下面に面するⅢ誘導で認める Ⅰ、aVLで認めない(左上ベクトルなので)
2V1(~V3)誘導で認める

急性冠動脈症候群では左前下行枝領域V1-V4陰性T波+右冠動脈領域も虚血はあり得ない T波がⅢ誘導でも
心電図鑑別 急性肺塞栓は右室負荷の心電図 V1-V4陰性T波でも Ⅰ、aVLで認めない またT波がⅢ誘導でも

下腿浮腫の鑑別
まず片側性か両側性か?
片側性の場合 DVT:D-dimer、下肢エコー、心電図 肺梗塞除外
蜂窩織炎:発赤、熱感(局所の感染徴候)
両側性の場合
3大臓器不全(心、腎、肝)の検索
→採血(BNP、Cr、AST/ALT、)尿蛋白 甲状腺機能(TSH、FT3、FT4)

その他の原因
薬剤性(Ca拮抗薬
生理的な浮腫:水分、塩分、
アルコールの過剰摂取
長時間の立位・
座位、加齢、運動不足、膝関節術後
まとめ
1再灌流した急性心筋梗塞の心電図
 →ST上昇した誘導で陰性T波が出る
2肺血栓塞栓症の心電図
 →V1-3誘導に陰性T波、LADのACSを疑うが、Ⅲ誘導にも陰性T波がある
3内科外来で出会う下腿浮腫の鑑別
 →片側性ならDVT疑い。両側性なら血液検査で心・腎・肝不全を検索

 

2019-11-08 08:16:21

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