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Web講演会 4月15日

Web講演会 4月15日

腎不全患者の糖尿病マネジメント 埼玉医科大学総合診療内科学教授  中元 秀友先生
糖尿病の進展と腎障害に関連する疫学
腎障害を有する糖尿病患者の特徴は?
腎障害を有する糖尿表患者における経口糖尿病薬の使い方

2017年 慢性透析患者 321516人 糖尿病性腎症39%↑ 慢性糸球体腎炎 27.6%↓腎硬化症 10.3% ↑
糖尿病性腎症の年次進行率と死亡率(UKPDS64)
糖尿病性腎症なし    → 1.4% 死亡 心血管疾患
  ↓ 2.0%/年
Microalbuminuria    →3.0%
  ↓ 2.8%/年
持続性蛋白尿      →4.6%
  ↓ 2.3%/年
 腎不全       →19.2%
透析患者の死因の第一位は心不全
透析導入時期の心機能 
正常 15.6% 収縮機能障害 15.6% 左室拡張障害 28% 求心性左室肥大40.7%
透析患者の死因
心不全 26% 感染症 21% 悪性腫瘍 9% 脳血管障害 7% 心筋梗塞 4%・・
腎疾患対策検討会報告書
病期に応じた腎疾患対策の全体像
生活習慣病の発症予防
CKD発症予防 (原因疾病の重症化予防)
CKD重症化予防 ・原因疾病の管理の継続 ・合併症予防
腎代替療法 合併症予防

通院患者へのCKD発症予防、重症化予防に関する知識の普及
各種ガイド、ガイドライン等で推奨される診療の均てん化
地域に おける 医療提 供体制 の整備
関連学会と連携したデータベースの構築
市民公開講座や資材等によるCKD認知度の上昇
研究 開発の 推進
関連する疾患の治療との連携強化
人材 育成 関連する療養指導士等との連携強化
病態解明に基づく効果的な新規治療薬の開発

関連する施策
禁煙、運動、減量、減塩等について、健康日本21(第二次)に目標を掲げ、取組を推進 • 糖尿病性腎症重症化予防プログラム • 難病診療連携拠点病院を中心とした医療提供体制の構築、指定難病患者データベースの稼働 等 • 腎移植に関する普及啓発活動、院内体制の整備、提供移植施設の負担軽減 等
 
腎障害を有する糖尿病患者の特徴は?
平均値血糖とGA値  相関するが  平均値血糖とHba1C値は低く出て×
尿中アルブミン排泄量別のGAとHBA1Cとの空腹時血糖と食後2時間血糖の相関

―糖尿病性腎症患者での検討―
尿中ACR mg/g/・cr    GA         HBA1C
尿中ACR<30        R=0.6889      0.7526
30≦尿中ACR<100      0.6163      0.2462   
100≦尿中ACR<1000    0.7161       0.2749
1000≦尿中ACR       0.7788      0.2307 
 HBA1Cと平均血糖値に解離があるとき
HBA1C値が高いとき   低めの時         どちらにもなりうるもの
急激に改善した糖尿病   急激に発症・増悪した糖尿病  異常Hb症
鉄欠乏状態        鉄欠乏貧血の回復期
             溶血(赤血球寿命低下)
             失血後(赤血球生成上)
             輸血後
             ESA治療中の腎性貧血 
             肝硬変 
 
糖尿病を有する腎不全者の糖代謝 1
1 腎不全では耐糖能が悪化するのに、低血糖をおこしやすい
1 腎不全の存在がインスリン抵抗性の原因となる
  尿毒症性物質、腎性貧血、代謝性アシドーシス、2次性副甲状腺機能亢進などの影響(高血糖特に食後)
2 インスリン代謝(分解)の低下
  腎臓におけるインスリン分解の低下(低血糖)
3 腎臓における糖新生の低下(低血糖)
4 糖尿病薬の代謝、排泄が低下(低血糖)

2 腎不全透析患者では耐糖能が悪化するのに、低血糖を起こしやすい(透析の影響)
1血液透析ではブドウ糖が吸収される(HD)
 透析液のブドウ糖濃度に従い、血液からブドウ糖が吸収される(低血糖)
2分子量6000のインスリンも吸収される(HD)
 特に最近の優秀なV型透析膜(高血糖)
3透析液からブドウ糖負荷(PD)
 透析液ブドウ糖濃度は1500-2500mg/dl(高血糖)
4イコデキストリンではブドウ糖負荷はない(PD)(低血糖)

3末期腎不全患者ではすでに他の糖尿病合併症を有している(Diabetic Triopathy)
1糖尿病性神経症 自律神経障害のため、胃腸障害で糖の吸収が低下している。血圧変動も大きい(低血糖)
2糖尿病性網膜症 低血糖に伴う網膜剥離、失明の増加(低血糖)
3糖尿病性胃腸障害 食欲の低下、嘔吐の増加(低血糖)
4食事制限に伴うカロリー摂取の低下、異化の亢進

その結果
1容易に高血糖になる(特に食後)
2容易に低血糖を起こす(特にHD中)
3経口糖尿病薬が使いにくい 
高い合併症の発症率  網膜剥離、眼底出血に伴う失明 末梢循環不全に伴う四肢の壊疽 心血管合併症
4血糖管理不良となりやすい  悪い生活状況(ADL)
5高い死亡率

腎臓病患者での経口血糖降下剤の注意
ビグアナイド薬         Ccr60ml/min以下での乳酸アシドーシスの危険性あり 禁忌
SU剤              SU剤の代謝は腎機能に影響され低血糖の危険性あり
即効型インスリン分泌促進薬   薬物動態への影響はなし 腎機能障害でも使用は可能
αグルコシダーゼ阻害薬     腎不全時の使用は禁忌
チアゾリジン誘導体       腎機能障害での代謝への影響少なく使用は可能 
                溢水状態での使用は注意(心不全)
DPP4阻害剤        使用制限項目はなし
 
DPP4阻害剤による尿アルブミンの低下(HBA1C別) 
HBA1C低下率
               <0.1    0,10-0.59  0.60-0.99    >1.0

UACR(24週後の変化率) 30%低下    32%低下  28%低下    30%低下
DPP4阻害剤の適する患者は
1腎機能障害を有するDM患者
2尿蛋白を認めるDM患者
3高齢者
4認知症がある患者
5低血糖を起こすリスクの高いDM患者

6透析患者                6以降 マリゼブ(週1回DPP4製剤 オマグリプチン)がメリットになる
7仕事の忙しい患者             
8生活の不規則なDM患者
9水分制限を必要とされるDM患者 
   
 

2019-04-16 02:37:22

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