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糖尿病実地医家の会 4月10日

糖尿病実地医家の会 4月10日

糖尿病実地医家の会を聴きにホテル日航大阪に行ってきました

免疫チェックポイント阻害剤による内分泌障害―自験例を交えてー 大阪医療センター 糖尿病内科 光井絵里先生
急性1型糖尿病を発症した2例を 原因はわかっていないが劇症1型糖尿病になる症例が多いので
可能な限り早期の診断と治療が必要 患者にもあらかじめ十分に説明が必要
ニボルマブ投与例における甲状腺機能の推移を検討 2014年から2015年の11例を検討
考察のみ 臨床試験や市販後調査により
ニボルマブは原発性甲状腺機能低下症の発症が多いこと
甲状腺中毒症発症後甲状腺機能低下症に移行する症例があることが報告されている
今回の検討でも同様の結果が 今回の検討の方が頻度が高い
甲状腺中毒症非発症例8例中5例がニボルマブ投与開始後9カ月以内に死亡

甲状腺中毒症発症後機能低下した3症例は前例がニボルマブ投与開始後1年以上生存
→免疫チェックポイント阻害剤の免疫関連副作用は抗腫瘍効果を反映している?可能性があり、イビリムマブ投与例での下垂体炎発症が予後良好を示す可能性が指摘されている

 
血管合併症予防を見据えた早期からの2型糖尿病治療戦略 産業医科大学医学部 第一内科学講座 准教授 岡田 洋右先生
血糖コントロールにおける3本柱
                      慢性高血糖 HBA1C <7%
%CV グルコース <36% 低血糖 <70mg/dl

*HBA1C7%が平均血糖156といわれているので 7%に設定するのは妥当か?
血糖変動
2型糖尿病患者における教育入院後のHBA1C値の予測因子の検討-CGMデーターの解析―
入院時58例の平均CGM
平均血糖 168±42.8 SD35.2±13.0 退院時 130.7±18.8 SD24.7±10.9
入院時HBA1C 8.91 一か月後 7.46 3カ月後 6.60

3カ月後のHBA1C7%未満達成に影響を与えたのは食後高血糖と罹病期間であった
平均血糖変動(MAGE)とは 大きな血糖変動(1SD以上)のみをとらえた指標
MAGEと認知機能障害 2010 MAGEと酸化ストレス 2006
血糖変動が大きいほど心血管イベントが生じやすい 心筋梗塞既往後の症例
約1年間で MAGE<70 0.95 MAGE≧70 0.79 主要心血管イベント非発生率
血糖変動と動脈硬化との関係は?-血管内皮機能検査で確認できるのか?-
血糖変動に伴う酸化ストレス亢進が血管内皮機能障害を進行させる
血糖クランプ法による検討 2型糖尿病患者27名 持続高血糖 VS 血糖変動
血糖変動群で12h、24hで優位にFMD(血管内皮機能)が低下

血管内皮機能と血糖の関係
入院中の2型糖尿病患者57名 性別 年令 薬剤は問わず
血管内皮機能 End-PAT2000 入院3日目または4日目に施行
条件 室温25度 早朝空腹時30分安静後 血糖充血反応指数(RH-PATindex:RHI)を測定
血糖変動CGMS End-PAT施行2日前より装着し、施行前日のデーターを解析
血管内皮機能と血糖(CGM)との関係
空腹時血糖 HBA1C 平均血糖に相関なし
血糖200以上の時間と負の相関 血糖70以下に時間と負の相関 MAGEと負の相関

AGP(Average Glucose Profile)は日差変動を視覚化することが可能
AMED研究(CGM研究)産業医科大学、順天堂大学などを中心に経過観察中
低血糖症を発現した患者と発現しなかった患者の生存曲線
台湾全土で1998-2009年間に2型糖尿病のしんだんを受けた77611例を対象
低血糖症発症 VS 低血糖症なし 全死亡把握
軽度であろうが低血糖症あるとなし群に比べ半分以下の生存率
高齢者糖尿病患者の低血糖時の自覚症状 (海外) 高齢者反応なし
低血糖クランプ(45mg未満)で検討 19-64才 n=13 65才以上 n=13
自律神経症状スコアー 低血糖時 19-64才 10 65才以上 2のまま
中枢神経症状スコアー 低血糖時 19-64才 8 65才以上 3程度

低血糖と血糖変動の関係 インスリン使用例
低血糖群では平均血糖が低く、SD CVが高い
低血糖あり n=12  低血糖なし n=50
Mean  146±15.3        179±42.7
SD   54.4±14.7      39.6±14.7
CV   0.38          0.22

平均血糖が低く、SDが高いと低血糖リスクが上昇する
低血糖と血糖変動の関係 -296例の当科のCGMデーターから-
低血糖群では平均血糖が低く、CVが高い
130.5mg/dl 35.6 CV% 26.8 (なし群 171mg/dl 35.5 CV 20.6%)
低血糖リスク因子
低血糖の頻度 0  0%  1  4.2%  2 3 6.6%
70mg未満の時間 0 0分 1 18.3分  2 53分
0: 平均血糖 154mg/dl 以上 かつ CV 22%未満 n=103
1: 平均血糖 154mg/dl 未満 あるいは CV 22%以上 n=143
2: 平均血糖 154mg/dl 未満 かつ CV 22%以上 n=143

病態を考慮した薬物治療
低血糖を来しにくい DPP4阻害剤 SGLT2阻害剤 メトホルミン チアゾリジン、αGI
体重増加きたさない DPP4阻害剤 SGLT2阻害剤 メトホルミン、αGI
食後高血糖是正   DPP4阻害剤 グリニド、αGI
インスリン分泌低下 SU剤 グリニド
インスリン抵抗性  メトホルミン チアゾリジン SGLT2阻害剤
2017年 第一選択薬 506名の医師のケアネットのウエブサイトにて
DPP4阻害剤 38.4% BG剤 26.3% グリニド 13.3% SGLT2阻害剤 3.7% SU剤 5.1% αGI 4.7%
 DPP4の多面的効果
脂肪分解↓脂肪生合成↑ 胃排出低下 食後高血糖↓内皮細胞の機能不全↓ 心機能↑など・・・
尿中アルブミンに対する影響 DPP4以外 41例 vs シタグリプチン44例 6カ月 HBA1C同等も尿中アルブミ優位に低下
DPP4阻害剤はIMTを優位に減少する SPEAD-A試験 SPIKE試験

DPP4阻害剤のHBA1C低下効果はBMIと逆相関する 肥満があるとDPP4阻害剤は効かない
2型糖尿病患者における血管内皮機能とその背景因子の検討
レトロスペクテイブ研究
内臓脂肪とEnd-PAT2000で計測したRHI(血管内皮機能)は逆相関する
内臓脂肪は高分子アディポネクチン HDL-Cと優位に逆相関する インスリン抵抗性 尿中CPRと相関する

SGLT2阻害剤
EMPA-REG研究で心血管イベント抑制が認められた
3-POINTMACE優位に抑制 32% 心血管死 56% 全死亡 36%
CANVAS試験でも3-POINTMACE優位に抑制
ダパグリフロジンの血管イベントへの影響 スウェーデンにおける観察レジストリー研究
インスリンvs ダパグリフロジン 心血管発症率優位に低下 インスリンvsDPP4阻害剤は優位差無し
ダパグリフロジンの血管イベントへの影響 2型糖尿病におけるイギリスにおけるレトロスペクティブコホート研究
全体でもLOWリスク群においても有意に全死亡を低下させた
EMPA-REG研究、CANVAS試験は2次予防が中心
DECLARE試験は1次予防患者が59.4%と多い研究 腎機能もeGFR60以上が93%と良い症例でみている
この研究も加え3研究より
SGLT2阻害剤は糖尿病&心血管既往のある患者においては 腎保護、心不全入院、MACEを優位に予防する
糖尿病&心血管既往のない患者においては 腎保護、心不全入院を誘引予防することが示唆

フォーシガーと血糖変動
一日目より朝食後昼食後、夕食後血糖が優位に低下
3日目より朝食後血糖も達磨落とし的に低下するが 欠食しても低血糖にならない

SGLT2阻害剤投与後の尿糖排泄との相関因子をみると最小血糖値と相関する
血糖値低くなると尿糖排泄は低下する

 
血管合併症の第一選択薬はDPP4阻害剤 インスリン抵抗性改善薬 SGLT2阻害剤 GLP-1受容体作動薬
これらでHBA1C改善したら血糖変動も改善している

2019-04-11 06:20:34

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