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2月親睦ゴルフ 2月11日

2月親睦ゴルフ 2月11日

極寒の2月のゴルフは聖丘カントリー倶楽部に

いつもの通り近くのゴルフ練習場に集合し練習してからゴルフ
寒い・・ゴルフにならず撃沈 完走できたことを良しとすべしか
プレベナー13成人インターネットシンポジウム

高齢者の予防ワクチンー肺炎球菌ワクチンと帯状疱疹ワクチンを中心にー
名鉄病院 予防接種センター センター長 菊池均先生
肺炎診療における基本的考え方と予防の重要性 東北医科薬科大学医学部 感染内科感染制御部教授
関 雅文先生
一部のみ列挙
肺炎球菌 高齢者の死因5位
ポリサッカライドワクチン(PPSV)と結合型ワクチン(PCV)がある
現在市販されているのはPPSV23価、PCV13価
ポリサッカライドワクチンは定期予防接種対象
経過措置は2019年度からは5年間延長見込み
結合型ワクチンは任意摂取で65才以上で接種可能 
名称      13価肺炎球菌ワクチン     23価肺炎球菌ワクチン
長所      長期間有効 カバーする     血清型は23価
       保菌予防効果がある        助成のおかげで、安価に摂取できる
     免疫活性がより強力である
     小児でも証明された実績と安全性
短所   カバーする血清型は13価              有効期間は5年以下
     (ただし重篤な血清型はカバーしている)   (高齢者は有効期間が短くなります)
       まだ助成4が無いので高価である
成人は肩に筋肉注射 (上腕三角筋か大腿前外側)    皮下でも可能
肺炎の負のスパイラル
肺炎にかかるー肺炎発症―入院などによる体力低下→日常生活の動作がしにくくなるーADL低下―→
心身の機能が低下するー生活不活発病―→認知既往低下→ネタきるになったり呑み込み力が弱くなる→
病原体が肺に行きやすくなる→再入院繰り返す→肺炎にかかる

急性感染症と心筋梗塞 肺炎、肺血症、上気道炎感染後の心血管系疾患リスク↑↑
肺炎球菌感染症のリスクファクター
免疫正常者   65才以上 慢性心疾患 慢性肺疾患 乾性肝疾患、肝硬変 糖尿病
                             髄液濾出 人工内耳 アルコール依存 喫煙
機能的、解剖的  鎌状赤血球症/その他の異常ヘモグロビン症
無脾者      先天的あるいは後天的無脾
免疫不全者    先天的あるいは後天的免疫不全
                               HIV感染 慢性腎不全 ネフローゼ症候群 白血病 リンパ腫
                              ホジキン病 悪性腫瘍全般 医原性免疫抑制 臓器移植 多発性骨髄腫

肺炎球菌とは グラム陽性双球菌 約100種類の血清型が報告されている
最大の特性は莢膜を有すること 細胞壁の外側にポリサッカライドからなる莢膜を有する
莢膜には様々な病原因子が含まれている 好中球の貪食から免れる要因のひとつ

非ムコイド型とムコイド型がある ムコイド型 培養するとコロニーが融合し、グラム染色でピンク色に染まる
ムコイド型肺炎球菌の本体は莢膜ポリサッカライドの産生量(厚さ)
莢膜(好中球やマクロファージによる貪食殺菌作用の抵抗因子である)の厚いムコイド型は重症化の要因になる?
プレベナー13接種における 肺炎や慢性呼吸不全増悪の既往 あり 44%プレベナーは 莢膜多糖体結合型ワクチン 莢膜多糖体+キャリア蛋白 T細胞依存型抗原として免疫記憶を確立して免疫機能を高める

蛋白抗原→樹状細胞→Th→B細胞が胚中心に移動→成熟→大量の抗体→メモリー細胞
肺炎診療における基本的な考え方と予防の重要性
インフルエンザ関連性肺炎球菌肺炎 
マウス 生存率 重複感染3日で死亡 肺炎球菌感染12日 インフルエンザ感染7日
インフルエンザウイルス感染後肺炎球菌の感染する機序
インフルエンザウイルスが気管支細胞 サイトカイン↑↑ →PAF受容体、PIG受容体↑↑ 肺炎球菌くっつく

PAF受容体 血小板活性化因子           
PIG受容体 多量体免疫グロブリン 

インフルエンザ後の肺炎球菌感染 死亡は70才超えると増加
マウスの実験 ムコイド 非ムコイド接種 腹腔内に ムコイド型で生存日数が有意に短くなる
当院で入院治癒した成人肺炎球菌性肺炎 非ムコイド型 n=11 ムコイド型 n=6
抗菌薬投与期間 入院期間 8日vs16日 7日vs 17.5日 ムコイド型で重症化していた
当院肺炎から分離されたムコイド型肺炎球菌の6例のすべてが血清3型であった
非ムコイド型 6型 7型 23型 11型 35型 不明
血清型により重症化のリスクが異なる 血清3、6A、6B、9N、19Fで死亡リスクが高い
重症化しやすい血清型は莢膜が厚い(ムコイド)傾向にある
オプソニン化と貪食殺菌

莢膜に対する抗体、さらに補体が菌に結合しオプソニン化されると、肺炎球菌は貪食される
現在のわれわれが65才以上の高齢者に使用できる肺炎球菌ワクチンは2種類
PCV13     共通       PPSV23
   6A     1 3,4,5、6B     2,8,9N
       7F、9V、14、18c  10A、11A
       19A、19F、23F  12F、15B、17F、20
                 22F、33F

 
重症化しやすり 3、6A、6B、19F、9Nの血清型はいずれかのワクチンに含まれている
年々、疾患の発症リスクが上昇する高齢者にこそより強力で、長期的な予防が必要では?
高齢者の肺炎は 重症を作らない (=ワクチンを中止とした予防、感染防御)

日本版アクションプラン2016が掲げる目標
1 普及啓発、教育
2 動向調査、監視
3 感染予防、管理
4 抗菌薬の適正使用 
5 研究開発創薬
6 国際協力
成人肺炎ガイドライン2017
成人市中肺炎(CAP)への対応はシンプルで、A-DROP(肺炎の重症度分類)による重症度評価を行った上で治療場所や治療薬の選択を決定する。

DROP(肺炎の重症度分類) 
 

A(Age 年齢)
 
男性 >70歳, 女性 >75歳
 
D(Dehydration 脱水)
 
BUN >21 mg/dl または脱水あり
 
R(Respiration 呼吸)
 
SpO2 <90%(PaO2 <60Torr) ※room air
 
O(Orientation 見当識)
 
意識障害あり
 
P(Pressure 血圧)
 
SBP(収縮期血圧) < 90mmHg
 
 
0 外来治療 1or2 外来または入院 3 入院 4or5 ICU治療

2019-02-11 15:41:05

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