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第18回大阪府済生会中津病院病診連携勉強会 2月9日

第18回大阪府済生会中津病院病診連携勉強会 2月9日

第18回大阪府済生会中津病院病診連携勉強会

当院での完全胸腔鏡下手術―QOL維持と根治性の追求―呼吸器外科部長 内野和哉先生
年度別全手術数、肺がん手術数 2017年 221件↑ 104↑
治療説明に十分時間を割いている 手術説明用冊子をくばり家族にも説明する
紙に書いて説明することで 不安な気持ちを和らげる 気がかりを少なくする 80才以上は約10%

家族親族ではなくご本人の希望に沿って 入院期間 5-10日前後
日本の736施設から79775人のデーターを解析
肺がん手術関連死亡率 1.1%(術後30日以内 0.4% 在院死亡 0.7%)
中津済生会病院 呼吸器外科 2012年4月~ 手術 553例 手術関連死亡率 0.5%
術後30日以内 2人 在院死亡 1人
呼吸器外科手術のアプローチ
後側方切開法 傷口大(大きく切る) 進行肺がん(気管支形成、血管形成、胸壁切除)、巨大腫瘍
胸腔鏡補助下小開胸法(Hybrid VATS)
完全胸腔鏡下法(Complete VATS) 全体の手術の約90%を占める
利点 早期リハビリができる 高齢者の術後 1-2年の死亡原因は心不全や肺炎 早期の臥床からの離脱が重要 3年以降がん死
肥満が引き起こす疾患と対応―それぞれの領域の専門医が語るー パネルディスカッション
ポイントのみ
肥満の定義 日本ではBMI≧25 (WHOでは≧30) 高度肥満 BMI≧35 日本では3%
肥満とがんの関係 子宮体癌 1.6倍 胆のうがん 1.4倍 腎がん 1.2倍 肝臓がん 1.2倍 卵巣、膵臓癌
高齢者の肥満 肥満にサルコペニアが合併 ADL低下、転倒、骨折、死亡 認知症のリスクである
NAFLDとNASHについて 消化器内科部長 岡田明彦先生
NAFLDは非アルコール性脂肪肝 (純アルコール男性で30g/日 女性 20g/日未満)
アルコール量(g)=酒量(ml)×濃度(%)×比重(0.8)÷100
アルコール20gに相当するのは ビール中ビン500ml 1本 ウイスキーダブル 1杯 日本酒一合
NASHは脂肪変性、炎症性細胞浸潤、肝細胞傷害(風船様変性)が特徴である
NAFLD (NAFL NASH →肝硬変 肝がん) NAFLD頻度27.4% 北欧 24.1%
NASHの有病率は1-5%
NASH診断は肝生検(確定診断) 補助診断 肝線維化評価 US、MRI 肝弾性率測定(エラストグラフィー)
Fibro Scan  MRTouch
肝脂肪量評価
Fibro Scan CAP値は脂肪の量を数値化できる
MRSは脂肪定量法として有用
NASHの臨床検査
GOT/GPT比は肝線維化進展に伴い上昇、AARが0.8以上の症例では線維化がStage3以上に進展した症例である可能性が高く、NAFLDの線維化進展例の抽出に有用
血小板数 NAFLD症例においては血小板19万以下の症例では線維化進展症例を疑う必要がある

線維化 ヒアルロン酸 Ⅳ型コラーゲン7S TGF-β TIMP1
NAFLD Fibrosis Score FIB-4 Index
NAFL、NASHの病態形成の機序 Multiple Parallel hits 仮説
炎症サイトカイン、インスリン抵抗性、酸化ストレス、PAMPs、腸内細菌代謝産物、アデポサイトカイン、脂質過酸化
食事因子 遺伝因子

NAFLDと関連する遺伝的素因
ゲノムワイド関連解析(CWAS)によりNAFLDに関連するー塩基多型(SNAP)として第22番染色体上のPNPLA3遺伝子
にrs738409(1148M)およびrs6006460(s4531)の2つが明らかにされた
PNPLA3の1148M変異は肝の脂肪化の他、炎症、線維化、発がんに及ぶNASHのすべてのステージに強く相関することが示されている
その他、β3-アドレナリン受容体の遺伝子多型や、種々のアデポカイン遺伝子の変異が知られている
糖尿病内分泌内科部長 新谷光世先生
肥満症患者からの3%以上の減量指導はすべてのデーター(血圧、脂質、血糖、肝機能、尿酸)を改善する
肥満症の認知行動療法
問題行動の気づき     問題行動の修復       修復行動の持続   問題行動の克服
問診           → 栄養相談     → 定期健診によるチェック → 定期健診によるチェック
栄養相談          グラフ化体重日記   食事運動療法の変化    有効な治療法の追加
食行動質問票        万歩計、活動計                 よい生活の習慣化
             体組成
               報酬
         ウエスト周囲径の縮小
         自覚症状の改善 → 減量意欲の強化

         合併症の改善
フォミュラー食(オベキュアR) 1袋 50g カロリー170cal 蛋白質22g 脂質 2g 糖質 15g
食物繊維 4.5g Ca、Mg、Fe、P、K ビタミンA、B1、B2、B6,B12、C、D,E、K
肥満症治療薬 FDA認可 リパーゼ阻害薬(オリルスタット)
治験中 SGLT2阻害剤 食欲抑制 GLP-1アゴニスト

肥満と心臓 循環器内科副部長 木島洋一先生
心臓周囲脂肪 心膜下脂肪の体積が100-125cm3を超えると冠動脈疾患や重大心血管イベントリスクが増大
心臓周囲脂肪の機能
Mechanical function 冠動脈の拍動そのものや、心筋の収縮による歪みから守るためのクッションとしての役割
Metabolic function 心筋の最大エネルギー源はFFAですが、心膜下脂肪はその放出と取り込みを高頻度に行って
         おり、心筋への重要なエネルギー供給源の一つである
Thermogenic function 褐色脂肪細胞は寒冷曝露に対して熱を産生する働きを持っていますが、心臓周囲脂肪には
         特に関連遺伝子が多数発見されており低体温において心筋を保護する役割を担う
Endcrine/paracrine function アデポネクチン アドレノモデュリン レプチン レジスチン TNF-α IL-6、IL-1
              MCP-1
心膜下脂肪は褐色脂肪細胞由来で内臓脂肪と同一由来 栄養血管が異なり冠動脈から栄養されている
心膜下脂肪↑→ 血管外膜微小血管の増殖 炎症性サイトカインのPlaqueへの侵入

OCTでみると心臓周囲脂肪の多い患者においてVasa Vasorumからの新生血管が
心臓周囲脂肪と心血管イベント 平均1年間での心臓周囲脂肪量の変化とCT所見の変化
心臓周囲脂肪 10ml以上増加 MDCTでのイベント↑ 心臓CTがとらえるNapkin ring sign
心臓周囲脂肪量の変化とACSイベント 8年 増加すると0.8 イベントfree率 減少 ≒1

心膜下脂肪は冠動脈CTで条件を変えると見える
スタチン ピオグリタゾン エゼチミブ SGLT2阻害剤
SGLT2阻害剤は心臓周囲脂肪減少させ、またTNF-αと逆相関する
GLP-1アゴニストも心臓周囲脂肪を減少させる広告が

 
睡眠時無呼吸症候群 OSA 呼吸器内科医員 東正徳先生
OSA 主な症状 いびき 日中の眠気 熟睡感がない 起床時の頭痛 眠っている間に呼吸が止まる
OSAの社会的影響 労働災害 米国でのスリーマイル島の原子力事故 スペースシャトル チャレンジャー事故
交通事故 OSAでは多い 重症OSA>飲酒群
OSAになりやすい人
肥満 男性>女性 2-3倍多い 30才以降の働き盛りの男性 閉経後の女性 喫煙者
薬剤抵抗性高血圧 83% 心不全 51% 不整脈 49% 冠動脈疾患 31% 糖尿病 23% 合併

睡眠時無呼吸が疑われればまずスクリーニングもしくは簡易検査をおこないAHI40以上ではCPAP治
40以下であれば入院して終夜ポリソムノグラフィーを
OSAと心血管疾患の関連
OSA              介在する機序             リスク
低酸素             交感神経亢進             高血圧
低酸素後の酸素化        血管収縮 カテコラミン増加       心不全
高PaCO2血症         → 頻脈 日内変動の障害       → 収縮期 拡張期障害
胸腔内圧の変動          血管内皮障害             不整脈
短期覚醒             脈管系の酸化ストレス          徐脈 AVブロック
                炎症                  心房細動
                凝固亢進                虚血性心疾患
                代謝異常 冠動脈疾患           心筋梗塞
                レプチン抵抗性 肥満 インスリン抵抗性  夜間ST低下 夜間狭心症
                                   脳血管障害
重症OSAは心血管発症率↑ 12年間で20%弱 発症率
内臓脂肪面積とAHIは優位な正の相関を示し、VFAと夜間睡眠中の最低酸素飽和度は優位な負の相関を示した
内蔵脂肪が胸郭を上げるため
重症OSAは優位にRHIが低下
CPAP治療により睡眠時無呼吸回数の変化 治療前 53,2→4,2 血管内皮機能のRHIも改善した

 

2019-02-10 17:51:43

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