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桃谷生活習慣病フォーラム-2018-1  2月3日

桃谷生活習慣病フォーラム-2018-1  2月3日

桃谷生活習慣病フォーラム2018を聴きにリーガロイヤルホテル大阪に行ってきました
糖尿病を疑う皮膚のサイン NTT西日本大阪病院 皮膚科 小川利沙先生


普段知らない皮膚疾患についてわかりやすくまとめてお話しいただき大変勉強になりました
デルマドロームとは
内臓疾患(糖尿病 肝腎障害 悪性腫瘍など)と関連して生じる皮膚疾患や皮膚症状
直接デルマドローム   糖尿病特有の代謝障害と密接に関連して生じる皮膚疾患
関節デルマドローム   糖尿病特有の代謝障害と直接関連しない皮膚病変
症例提示 下肢拇趾 水泡  一見重症感あるも?→下肢動脈エコー異常なし 
     全身の皮膚診察 Dupuytren拘縮あり
     Micro-Angiopatic ulcer →予後良好 デルマドロームからの早期に予後予測が可能
*Dupuytren拘縮 手のひらの皮膚の下側の手掌腱膜が靭帯のような役目を果たしおりこの膜は長掌筋腱からつながって指先に伸びているこの手掌腱膜が縮んで、手のひらや指が拘縮(伸びなくなる)変形する病気を「デュピュイトラン拘縮」という。
糖尿病の皮膚病変(デルマドローム)
インスリン受容体異常症→   糖代謝異常       → 脂質代謝異常
黒色表皮腫          ↓ 淡明細胞汗管腫      糖尿病性黄色腫
 
真皮結合組織異常症      生体蛋白のグリケーション    鉄代謝異常
糖尿病性浮腫硬化症       ↓   ↓   ↓         ヘモクロマトーシス
Diabetic degital sclerosis   1)+2)+3)+免疫機能低下
反応性穿孔性膠原症          

  1. 神経障害 Verrucocus skin leision the feet in daibetec neuropathy
  2. 微小血管障害 前脛骨部色素班 糖尿病性水泡 Dupuytren拘縮 リポイド類壊死症 播種状環状肉芽腫症
  3. 大血管障害 糖尿病性潰瘍・壊疽
 
黒色表皮腫 1 良性型(内分泌疾患) 2 悪性型(特に胃がん) 3 仮性型(肥満)に分類される
上昇した血中インスリンがインスリン様成長因子(IGF-1)レセプターを活性化することで表皮が増殖する
インスリン抵抗性糖尿病患者に起こる 腋窩 頸部 鼠径部 乳暈 臍部など左右対称に出現する
黒褐色のざらざらした乳頭状隆起を認め おろし金状の外観を呈する
確実な治療法はないが原疾患の治療で軽快することがある
淡明細胞汗管腫
眼瞼や眼瞼周囲に自覚症状のない小丘疹が多発する 組織学的に小型でクロマチンが凝集した核を有するぬ包体の明るい細胞が包巣を形成して増殖
細胞内のPhosphorylase活性が低下することにより細胞内にグリコーゲンが蓄積すし包体の明るい細胞が形成されると考えられている 治療は炭酸ガスレーザーや凍結療法
糖尿病性黄色腫
糖尿病コントロール不良を反映する 組織学的に真皮内に脂質を含有した組織球(泡沫細胞)が集簇する
四肢伸側や臀部に径2-3mmの黄色の孤立性丘疹または小結節が多発する時に紅暈 掻痒感伴う
高脂血症が改善されると黄色腫も消退傾向を示す
ヘモクロマトーシス
体内の鉄が過剰となりヘモジデリンが諸臓器に沈着する疾患 
先天性(常劣)小腸鉄吸収促進 
続発性 1 鉄過剰摂取 2 貧血輸血 3 その他(肝がん アルコール性肝硬変 悪性貧血)
古典的3主徴 1 皮膚症状(90%以上)露光部や外陰部に青銅~灰色に慢性色素沈着
       2 肝硬変(90%以上) 3 糖尿病(80%)
 
糖尿病性浮腫硬化症 
糖尿病罹病期間が長く治療抵抗性でコントロール不良例の症例に多い
項部 上背部、肩に境界不明瞭な圧痕を残さない硬化性局面
表面は常色 ことが多いが軽度潮紅や色素沈着を伴うことがある
代謝障害により真皮の線維芽細胞が過剰なムチンを産生するために生じる 自然軽快は少ない
Diabetic digital sclerosisd 糖尿病性手指強皮症様変化
糖尿病罹病期間が長い患者に多い 糖尿病患者の24.1%に見られる 
手指末梢、手背の浮腫性腫脹と硬化 約75%に手指拘縮はみられる
一度硬化した皮膚の改善は難しく 現病のコントロールによる予防が重要
*Prayer sign 
祈りのサインは患者に両手を広げて合わせて祈る姿勢にしてそして各節間関節手掌面と手掌を押しつけてもらう 正常は個々指をくっつけることができるが、LJM(関節可動性制限症候群)の患者ではそうすることができず 隙間を生じる
強皮症との鑑別 強皮症は抗核抗体陽性 レイノー現象 爪上皮出血点 指陥没性瘢痕などがある
反応性穿孔性膠原症
糖尿病罹病期間が長く、コントロール不良例の症例に多い
体幹、四肢(特に下腿に中心部に固着性の角栓を入れる丘疹が多発する
90%以上に掻痒感を伴い掻痒感に沿って線状に皮疹をみる(ケブネル現象)
掻破などの軽微な外傷により膠原線維が変性しこれを排除するための生体防御機構が働き経表皮的排泄を生じた
結果生じる 血糖コントロール ステロイド薬外用、難治例には光線療法を併用する
Dupuytren拘縮 
腱膜の微小血管障害に基づき、腱膜構成成分への外傷圧迫により腱膜が増殖する
手掌や足底に有痛性の皮下索状硬結が生じ 約1/3に指趾拘縮が見られる
手掌で65%、足底で37.5%に糖尿病を合併 ステロイド薬局注 拘縮が強い場合手術療法(腱膜部分切除や切腱術)
リポイド類壊死症 
本症の2/3に糖尿病を合併すると言われている 微小血管障害や凝固線溶系異常による微小血栓が膠原線維を変性し、免疫機序が働きリンパ球、組織球が浸潤し環状肉芽種を形成すると考えられている
下肢伸側に境界不明瞭な浸潤性褐色局面がみられ 中心部は陥没する徐々に光沢ある黄色調に萎縮し毛細血管拡張を伴う まれに潰瘍化する  糖尿病コントロールは本症の改善に寄与しないという報告が多い
播種状環状肉芽腫症 
糖尿病の診断契機になることがある 体幹四肢に正常皮膚色~淡紅色の丘疹が孤発性及び環状に配列する
自覚症状を欠くことが多いが時に掻痒感を伴う 糖尿病治療に反応して軽快する例が多い
糖尿病水泡は症例で提示したので省略
糖尿病性壊疽 claw toesや胼胝など伴うことが多い
claw toeはHelfetらによって中足趾節関節(以下MTP関節)過伸展 近位趾節間関節(以下PIP関節)屈曲 遠位趾節間関節(以下DIP関節)屈曲しているものとされている この変形を生じる要因としては脳卒中や糖尿病などがあり 歩行能力の低下につながる一因となっている。
糖尿病性潰瘍 偏平足なども原因に
糖尿病性肢病変における神経障害
         神経障害
末梢神経障害                                自律神経障害
知覚神経障害         運動性神経障害       発汗現象 血流制御変化(AVシャントの増大)
温痛触圧覚
固有知覚低下  変形足    骨格筋萎縮 姿勢と筋肉    皮膚の乾燥亀裂
機械的刺激   (charcot関節)      協調の偏位
熱化学的刺激            足の変形 趾の屈曲
無痛性外傷             (Claw toesなど)  
           鶏眼 胼胝   
                    潰瘍  壊疽  
血管エコーや血管造影 (サーモグラフィー)や 理学的的所見を重視し 神経障害性 細血管障害性 大血管障害性を早急に診断するべし  また感染が改善すれば潰瘍も下肢切断せずに改善できる
糖尿病性顔面紅潮 自律神経障害→毛細血管拡張→顔面紅潮
         免疫低下→皮膚常在菌(Pacnesや毛包虫等)増殖→毛嚢炎合併
皮膚細菌感染症 伝染性膿痂疹 丹毒 蜂窩織炎 壊疽 壊死性筋膜炎 尋常性毛瘤 など
真菌症 足白癬 爪白癬 真菌性毛包炎 体部白癬(たむし)異型白癬 
白癬菌の鏡検の出来ない一般内科医には白癬菌抗原キットも
白癬菌抗原キットは白癬菌の細胞壁に存在する多糖類に反応するモノクローナル抗体を使用してイムノクロマト法の原理で検体中の白癬菌抗原を検出する

 

2018-02-04 06:45:18

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