内科(呼吸器・循環器・消化器・糖尿病外来・各種健診(入社・定期))
〒541-0047 大阪府大阪市中央区淡路町4-7-2
TEL 06-6203-7636

 

 

トップページ»  ブログ記事一覧

ブログ記事一覧

ブログカテゴリはありません。
  • 件 (全件)
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5

8月25日 親睦ゴルフ

8月の親睦ゴルフは聖丘カンツリー倶楽部(PL病院の横)で

このゴルフ場では早朝近くのゴルフ練習場で練習してから行きます
ここで練習し汗をかきすぎてゴルフ場につくと・プチ熱中症に・・ふらつき腹痛・・
ゴルフを中止にしようと考えましたが塩飴とポカリでどうにか回復
先週ほどの暑さでなくどうにかラウンドできました。昨日の桜井散歩の疲れが抜けなったのと、睡眠不足が原因?・・
スコアーはいつもよりいいくらいでした(力が抜けて良かった?)

2019-08-25 15:07:07

コメント(0)

WEB講演会 8月24日

多能性幹細胞を用いた立体的膵組織作成 京都大学 IPS細胞研究所 未来生命科学開拓部門 川口義弥教授
再生医療の根本は発生現象を培養皿上で再現することである
発生現象 受精卵 →臓器
再生医療 培養皿 IPS細胞 →臓器へ

ヒトES/IPS細胞を用いたインスリン陽性細胞誘導
発生を模倣した多段階分化誘導「2次元培養」

ES細胞
IPS細胞
  →内胚葉細胞    →原腸細胞 →膵前駆細胞→インスリン細胞
OCT4    SOX17 FOXA2   NHF4α   PDX1       Insulin
NANOG              HNF6

より効率的なインスリン細胞誘導を目指した歴史
平面培養でインスリン陽性細胞は出来たが、 十分な機能(ブドウ糖応答性)を持つ細胞がつくれなかった
発生とは・・・
立体構造の変化(形態形成)と細胞分化が同時に起こる過程である

完成品たる成体膵臓をよく観る
膵島は外分泌細胞に囲まれて存在する 
外分泌細胞組織(消化酵素分泌)膵全体の~95% 膵島(血糖調節)膵全体の~5%

完成品たるインスリン細胞の機能維持のポイントは?
細胞がバラバラではだめなのでは?
膵島は独立した機能的構造単位である ばらばらにすると機能が落ちる
立体構造をとることが、なぜ機能構造に重要なのか?
β細胞のインスリン分泌構造
仮説:立体構造をとると、細胞内ATPが上昇しやすくなる
結論のみ 立体構築形成によるE-CadとEPRの相互調節機能がβ細胞機能維持に必須
3D 細胞同士の接着面が大きくなる 
E-Cad(細胞膜に存在) → ERR(核に存在) →ミトコンドリア機能↑→ATP産生能↑→β細胞機能↑
             ←

外分泌組織との共存は必要か?
臨床膵島移植の長期成績 低純度膵島移植の方が予後が優れているという皮肉
脊椎動物の進化による膵進化
無顎類(ヤツメウナギ):内分泌組織のみを持つ
有顎類(サメ~)  :内分泌組織と外分泌組織を備える
なぜ哺乳類の内分泌組織は外分泌組織に囲まれて存在するのか?
仮説
哺乳類の内分泌組織の正常な発生・分化と機能獲得には外分泌組織との共存が必要である
(外分泌組織による非自律的制御をうける)

検証方法
外分泌組織低形成マウスを作成し、その内分泌組織低形成過程と機能を解析する

胎生期内分泌細胞と外分泌細胞は枝別れ膵管構造の定まった位置に、ほぼ同時に形成され、終生共存する
胎生14日頃 幹部分(Trunk)→内分泌細胞  先端部分(Tip)→外分泌細胞

外分泌組織低形成マウスを作成 アイデア 胎生期膵形成に必要な転写因子Pdx1を先端部分だけノックアウトする
Elastase-Creを用いた外分泌組織特異的Pdx1KOマウスを作成→外分泌組織低形成となる予想

胎生期外分泌組織特異的Pdx1KOマウスは外分泌組織低形成だけでなく糖尿病になる
外分泌組織由来が十分な膵島機能獲得に必要 
内分泌組織と外分泌組織の両方を含む膵臓を作るべき

胎生期外分泌組織特異的Pdx1KOマウスは外分泌組織低形成だけでなく糖尿病になった理由
1内分泌形成領域の分化異常(e14.5)胎生14.5日目
2細胞非自律的細胞死誘導(e14.5)
3内分泌前駆細胞数減少(e14.5)
4β細胞成熟化の遅延(P1)
5生後の内分泌増殖能低下

内分泌組織の形成・維持を制御する外分泌組織由来因子は複数存在する可能性を示唆
アレイ解析により外分泌腺由来のシグナル候補を描出

TFF2は外分泌組織特異的に発現し、CXCR4受容体はインスリン細胞に発現
TFF2はCXCR4受容体を介したアポトーシス効果でインスリン陽性細胞数を増加させる

発生過程に忠実に
”まず腸をつくり、そこから膵臓を丸ごとつくる方法”

 
IPS細胞→内胚葉細胞→ 原腸細胞   →膵前駆細胞  →インスリン細胞
         ↓                 原腸から発芽    内分泌細胞と外分泌細胞が同時にできる

原腸段階で立体構築   
原腸オルガノイドを作る →膵臓誘導シグナル  原腸オルガノイドから発芽 内分泌細胞塊+外分泌細胞塊

(3次元培養)
発生過程での現象
SOX17陽性内胚葉上皮細胞(シート状)の誘導
内胚葉細胞SOX17
外胚葉細胞SOX2 
原腸構造(チューブ状)の誘導
原腸組織から膵組織発芽→内分泌細胞・外分泌細胞・膵管細胞を含む膵臓組織ができた

2019-08-25 05:00:28

コメント(0)

奈良桜井の安倍文殊院 8月24日

AMC西梅田クリニックの診療終わり、診療所に車を置き、日本三大文殊霊場の奈良桜井の安倍文殊院さんへ
(娘の中学受験の時に智恩寺さん)でご利益をいただいたので
知恩寺 日本三文殊のひとつで通称切戸(又は九世戸)の文殊堂として知られている文殊菩薩の霊場です
今回はそこまでいけないので奈良の安倍文殊院さんに少しお願いを・・
なんばから近鉄線・特急で35分大和八木へそこから3駅で桜井駅・・約20分歩いて着くはずが道を間違え35分歩き、上りもあり暑さも加わりへとへとに やっとのことで着きました・


創建者・安倍倉梯麻呂の墓とも言われる古墳や一族の陰陽師・安倍晴明を祭る晴明堂なども
晴明はここで生まれたとか・・・ 晴明堂の建つ高台は展望台になっていて、耳成山や二上山が見え絶景
すずしい客殿で少し休憩・・お抹茶とお菓子をいただいて 


本堂で20分ごとにある説明を聞いて、快慶作という渡海文殊菩薩群像を拝観
ご本尊・文殊菩薩はさすがに立派で、脇侍には有名な善財童子
文殊菩薩さまはとても上品でご利益の高さが・・とても感動しました 


金閣浮御堂、ここは おさめ札を受け取って、外の回廊を願い事をしながら7周回り、1周回るたびにおさめ札を1枚切り取って納めるという仕組みに、7周回わり、2つだけお願いをしました
嫁の土産にぼけ封じのボケ酒を購入、帰りはなだらかな下りで15分で駅へ・・約4時間の小旅行終了

 

2019-08-24 20:01:36

コメント(0)

Web講演会 8月23日

メヌエル病の謎に迫るーシモヤケ理論についてー JCHO東京新宿メデカルセンター耳鼻咽喉科 診療部長 石井正則先生
メニエル病のなぞ
なぜリンパ水腫が起こるのか?なぜ発症にストレスが関与するのか?なぜ低音部型の感音難聴から発症するのか?
難聴とめまいがともにでるのか? 急性期に眼振の向きがわることがるのか?有酸素運動は効果的なのか?

メヌエール病患者の随伴症状(n=211)
肩こり・首こり    96%                        
四肢の冷え症   87%
緊張・心配事で下痢・腹痛 73%
頭痛・片頭痛         64%
天候の変化で耳症状(耳閉・耳鳴り) 63%              
ストレス 交感神経緊張 
緊張で動悸、脇汗、手掌、額、足裏に汗 62%                  ↓
口喝、口臭、GERD             57%              
CANの関与
ストレス性蕁麻疹(緊張、熱いお風呂上り)  31%               
寒冷蕁麻疹                 21%

寒暖の差で咳発作               4%
化学物質過敏症(新築建材や化粧品で咳発作) 3%

 
中枢性自律神経ネットワーク(Central automatic network) CAN
中枢性自律神経繊維網ともいう
前頭前野~大脳辺縁系~延髄孤束核
1 不満、不安、不快、怒りに激しく反応
2 自律神経、ホルモン、体温、睡眠リズムに影響
3 CANが反応すると必ず交感神経系が興奮
4 前頭前野の活動で抑制

基礎データー 正常被験者 39人
       メヌエル病患者(安定期) 113人
7年以上かけて メヌエール病患者(発作直前) 7人

主な測定項目 交感神経刺激(C2刺激)
          副交感神経刺激(腹式呼吸)
測定器機 自律神経・脳波解析装置 赤外線サーモグラフィー 赤外線CCDカメラ 圧力センサー 鼻腔通気度検査装置
     電子瞳孔径装置

基礎データー 土日 10-14時 同一場所 食後2時間以上
C2(第二頚髄神経)圧迫部 生え際の真下の盛り上がった筋肉を圧迫する 外後頭隆起の2.5-3cmしたあたり
C2刺激で心拍数増大・発汗・顔面皮膚温増大
刺激後 LF/HF(交感神経機能)増大  LF 交感神経成分 HF副交感神経成分
健常人でもメニエール病安定期でもこの刺激反応は変わらず  →LF/HF(交感神経機能)増大

メニエール病・発作直前 7名 交感神経興奮度 約1.5倍―2倍増加に
過敏性腸症候群 (IBS:Irritable Bowel Syndrome)
緊張したり、ストレスがかかるとすぐに下痢する、あるいは便秘が続く
日本では女性は便秘型、男性は下痢型が多いといわれているが メニエール病は下痢型が多い
消化管での水分の吸収 小腸が80-90% 大腸 10-20%
IBSの下痢 交感神経:過剰興奮
小腸:再吸収抑制                                      →大量の下痢
大腸:毛細血管透過性亢進 セロトニン Substance P TRPチャネル     
IBS脳腸相関 関連遺伝子 IL-10 Adrenarin α1受容器 5-HTTLPR(セロトニントランスポーター)TNF-α
ストレス性(コリン性)蕁麻疹
ストレス、緊張、発汗、熱いお風呂上りなどでおこる蕁麻疹
持続的交感神経過剰刺激
(ストレス、緊張、発汗)

交感神経Ach受容器
 血管内皮細胞 →NO産生 →
血管平滑筋弛緩    皮膚細動脈・血管広がり 発赤浮腫蕁麻疹の発症
             →
血管透過性:亢進            肥満細胞流出 ヒスタミン遊離 
                                        血漿成分漏れ出す 
                                  
炎症反応は個人差IL-6、TLR-9、TNF-α 
IL-10
                                                           
人差し指締め付けると・・すぐに赤く浮腫む
指尖部の血管 毛細血管網(密集)
          動静脈吻合(AVA)

シモヤケ(赤く浮腫み、痛痒い)
寒冷刺激による交感神経の過剰興奮
シモヤケの発症機転(毛細血管網)
持続的寒冷刺激 交感神経α1 小動脈血管収縮 細動脈血管収縮 毛細血管+細静脈血管収縮・小静脈血管収縮 
               により脈圧亢進 →血管透過性亢進 肥満細胞 ヒスタミン遊離 発赤 腫脹 痒み
シモヤケの発症(動静脈吻合:AVA系)
小動脈→細動脈 
      ↓ AVA収縮      →毛細血管うっ滞  血管透過性亢進 肥満細胞流出 ヒスタミン遊離 
小動脈 細静脈                                     発赤、かゆみ 腫脹
持続的寒冷刺激→うっ滞 →低酸素による血管透過性亢進(TRPチャネル)
蝸牛の毛細血管網 血管条の毛細血管 らせん靭帯の毛細血管(AVA)  指尖部血管とにている?
持続的交感神経過剰緊張
疾患
片頭痛、IBS     神経原性炎症    → 血管平滑筋弛緩因子*→毛細血管透過性亢進**
ストレス性蕁麻疹  血管平滑筋弛緩因子→毛細血管透過性亢進**
しもやけ       毛細血管透過性亢進**
*サブスタンスP CGRP TRPチャネルなど
**動静脈吻合 動静脈圧 ヒスタミンなど

メヌエール病 しもやけ理論
CANの興奮
  ↓
交感神経の持続的興奮
  ↓              内リンパ内血漿成分流入 →肥満細胞 ヒスタミン流入 刺激性眼振
細動脈収縮           ↑            → K+流出        マヒ性眼振
  ↓↑     →毛細血管透過性亢進  →内リンパ水腫 → 内リンパ毛細血管圧迫
動静脈吻合     非感染性炎症関連遺伝子       
造影剤MRIによる内耳の血管透過性 メヌエール病患側>メヌエール病健側 
CANの興奮を抑えるには・・
抗ヒスタミン薬     ストレスマネージメント 有酸素運動・マインドフルネス
発作予防的治療
前駆症状:めまい、発作前の耳閉そく感 耳なり 難聴 頭重感 頭痛 肩こり
抗ヒスタミン(プロメタジン(ピレチア細粒))
自己コントロール 投与量 1回5mg~15mg
5mgとしてⅠ包 1時間ごとに繰り返し内服可能
*ちなみに宇宙酔いは1回50mgのプロメタジンを用いる
ヨガがいい
ヨガのアーサナと自律神経の変化 交感神経から副交感神経優位に

*内リンパ水腫の浮腫を改善するには急性期は浸透圧利尿剤は有用
イソソルビド (イソバイドシロップ70% 30ml)
1日体重当り1.5~2.0mL(g)/kgを標準用量とし、通常成人1日量90~120mL(g)を毎食後3回に分けて経口服用する。症状により適宜増減する。必要によって冷水で2倍程度に希釈して経口服用する。
*非感染性炎症による浮腫に急性期ステロイドは有用
プレドニン錠 通常成人で1日1~12錠が目安。主成分としては5~60mgを1~4回に分けて服用

 

2019-08-24 06:10:07

コメント(0)

お昼のWEB講演会 8月22日

なぜ高中性脂肪血症は心血管イベントのリスクとなるのか?―ω3不飽和脂肪酸への期待を含めてー
海老名総合病院 糖尿病センター センター長 平野勉先生

LDL-Cと粥状硬化症
LDL-(悪玉)コレステロールが明らかな動脈壁のプラークの原因である
ApoE欠損マウス T-C 458 HDL-C 34 TG 95 グルコース 122
動脈硬化 プラーク↑↑ マクロファージ集積
0.5%コレステロール含有食事ウサギ
 T-C 1464 HDL-C 135 TG 52 グルコース 115
動脈硬化 プラーク↑↑ マクロファージ集積

TGは動脈硬化性心血管症(ASCVD)に原因的に関与することが明らかにされリスクファクターとしての評価がますます
高まっている

TGが高くなると心筋梗塞・虚血性心疾患・すべての死亡(LDL-Cではない)・虚血性脳卒中が増える
92285人の解析で 非空腹時170mg/dl 空腹時150mg/dl以上が異常値に
JDS研究
2型糖尿病 CHDリスク
TG 126以上       
4.7倍    2.2倍      1倍
   81-125       
2倍      1.8倍     0.8倍
   80未満        1.2倍   1倍      1倍
LDL-C         140mg/dl   109-139   110未満

コレステロールが高ければTGがやや高くなるとCHDリスク上昇する
高TG血症が単独で悪いのか
TG 2000mg/dl 乳び血清  66歳女性 1型高脂血症 (LPL欠損症ホモ接合体)
           T-C 245 LDL-C 20 HDL-C 34   →頸動脈エコー正常 プラークなし  動脈硬化なし
リポ蛋白の動脈壁(内皮)通過性
HDL(~12nm)            →内皮壁を通過する
LDL(~27nm)            →内皮壁を通過する

IDL(70-100nm           →×
VLDL(100-200nm)         →×
カイロミクロンレムナント(45-55nm)   →内皮壁を通過する
Chylomicrons  ↑ LPL
(200-1000nm)
レムナントコレステロールははLDLコレステロールの1/20に過ぎない
LDL以上の動脈硬化惹起リポ蛋白は血中に存在しない
中性脂肪と粥状動脈硬化症
中性脂肪は→LDL(悪玉)を小型化にしてSmall dense LDL(超悪玉)にする
超悪玉コレステロール、Small dense LDL
小型高密度LDL            普通サイズのLDL
(Small dense LDL)          Large Buoyant LDL
コレステロール〇アポB        コレステロール◎アポB
パターンB                 パターンA
平均粒子直径25.5nm以下      平均粒子直径25.5nm以上
比重 1.044-1.063g/ml       比重 1.019-1.044g/ml
LDLの20%               LDLの80%
CHDの発症率:パターンBはAの3倍高い
Small-denseLDLの動脈硬化惹起性
血管内皮
正常サイズLDL→    肝LDL受容体へ 血中滞在時間2日
sdLDL      →       血中滞在時間5日
血管内皮↓             粥状動脈硬化
   酸化               ↑
   酸化LDL→マクロファージ →泡沫細胞
1 LDL受容体への結合能が低下して、血中に停留しやすい
2 血管壁のプロテオグリカンに付着しやすい(アポCⅢに富む)
3 小型なので、血管内皮下への侵入が容易
4 脂溶性抗酸化ビタミン(ビタミンEなど)乏しいため酸化されやすい 
sdLDLは酸化LDLの良き材料
LDLサイズとトリグリセライドとの関係
LDL直径とTGの値は反比例する TG高いとsdLDLに TGはLDLサイズの最強説明変数で50%説明できる
TGの増加はLDLを小型化する
TRL(TGリッチ蛋白)     →CETP  CE(コレステロール)   TG<CE LDL
VLDL、CMの増加       ←CETP TG(トリグリセリド)         ↓肝性TGリパーゼ
                              Small dense LDLに(コレステロールに乏しいLDLに)

Small dense LDLの直接定量法(ホモジーニアス法) 生研
完全フルオート迅速測定法 2017年8月ADAで承認
n=1661 Sd LDLの中央値は20mg/dl 
TGとsd LDL  正の相関 r=0.655
LDLとsd LDL 正の相関  r=0.719

Sd LDLの値  38mg/dl    56          54           90           50
    正常 n=313   LDL-C高値 n=35  TG高値 n=31   LDL-CとTG高値 n=24  カイロミクロン n=6
内臓脂肪面積に応じて大型LDLが減少し小型LDLが増加する
アデポネクチンと負の相関  HOMA-R(インスリン抵抗性)と正相関 
SdLDLはメタボリックLDL
2型糖尿病はLDL-Cは優位に高くないがSd LDL↑>Large LDL↓になる
ARIC研究 11419人 CHDが1158発症 11年間経過観察
CHDはSd LDLが高ければ増加するがLarge LDLは変わらなかった
LDL-Cが100以下でもSdLDLが高値ならCHDリスクは1.61倍に増加

LDL Window
多い          
            量が多い        サイズが小さいが量も多い
アポB         危険            極めて危険
 
(LDL粒子数)
  110          正常LDL      サイズは小さいがLDLの数も少ない
                            やや危険性  
少ない        
 低い                   TG150          高い
 
Non HDL-CはアポBと強く相関する r=0.94
縦軸を Non HDL-Cに置き換えられる 170 =TC-HDL-C
吹田研究
Non HDL-C高い TG<150     1倍  TG>150  3倍  心筋梗塞リスク高い
スタチン系はLDL-Cを下げるがSdLDL≒Large LDL 同等に下がる
フィブラート系は TG下げ、LDL-Cやや上昇?しかしsdLDL下げる 両者を出すといいが副作用も懸念?
EPA/DHAによるTG変化 4g/日 22.9mg/dl下げる 2g/日 10.8下げる
糖尿病n=5 EPAはVLDLの産生を抑える フィブラート系はVLDL異化亢進

EPA/DHAは小型LDL減らし、大型LDLを増加させる
スタチンによりLDL-Cが40-100mgに管理されていてもTG高値は糖尿病患者の心血管症のリスクとなる


IRB委員会終了後 嫁も娘も用事で遅くなるので梅田地下街で一人ちょい飲みを2件はしご・・
高校野球も終わり最後まで予想が外れ、履正社優勝、夏も終わりに近いか・・

2019-08-23 07:55:13

コメント(0)

WEB講演会 8月21日

高齢者糖尿病治療の進歩と課題 東京医科大学 糖尿病代謝内分泌内科教授 鈴木亮先生
1 高齢者糖尿病の特徴と低血糖 2 SGLT2阻害剤を高齢者でどう使うか
日本の糖尿病患者の年齢層構成比の変化
2017年75才以上↑38% 65-74才 33%↑ 65才以上が71%
基本的ADL
車いす→ベッド移動 歩行・階段昇降 着替え トイレ動作・排泄 食事 入浴 整容
手段的ADL(1人暮らしできる?)
電話 買い物 洗濯 家事 食事の準備 金銭管理 薬の管理 交通機関を使っての外出
糖尿病患者はADLが低下しやすい メタ解析
BADL 平均 1.82倍 IADL 平均 1.65倍 障害リスク増大
糖尿病高齢者は筋力低下が進むやすい
The Health ABC Study 70-79才 3年間の変化
筋力(膝伸展筋最大トルク)
111(Nm)→95 16.5低下 糖尿病患者 n=305
109 →97 12.4低下 非糖尿病患者 n=1535
糖尿病は認知症リスクが高い メタ解析
全ての認知症 1.7倍 アルツハイマー型認知症 1.6倍 血管性認知症 2.2倍
認知機能が低下した高齢者は低血糖起こしやすい アメリカ退役軍人糖尿病患者497900人の横断解析
      経口薬 経口薬+インスリン インスリン治療
正常      6%    15%      16%
軽度認知障害   9%   17%       20%
認知症     13%    27%      27%
齢者は低血糖時に警告症状出現閾値が低下しやすい 非糖尿病男性
若年者 65mg/dl以下で警告症状の出現 脳症状 47mg/dl
高齢者55mg/dl以下で警告症状 脳症状54mg/dl 反応閾値が狭い
高齢者糖尿病の血糖コントロール目標 2018年
「目標」の基本的考え方は、(1)患者の特徴や健康状態(年齢、認知機能、身体機能、併発疾患、重症低血糖リスク、余命など)を考慮して個別に設定、(2)重症低血糖が危惧される場合は目標下限値を設定、(3)患者の個別性を重視し、目標値を下回る設定・上回る設定も可能─の3点。高齢糖尿病患者は認知機能やADLの低下が特徴であることから、これらの評価に基づいて3つのカテゴリーに分類した上で、重症低血糖のリスクや年齢などによって目標値を設定す
認知機能が正常でADLが自立している「カテゴリーI」の場合、重症低血糖のリスクがない場合には目標値は7.0%未満となるが、75歳以上で重症低血糖が危惧される薬剤を使用していると、目標値8.0%未満・下限値7.0%となる。一方、食事療法や運動療法だけで血糖低下が可能な場合には6%未満とするなど、患者の個別性に配慮することが強調されている。
内服加療中の高齢2型糖尿病患者におけるHBA1C値と低グルコース(<54mg/dl)時間の関係

 FreeStyleリブレProで評価 65才以上HBA1C8%未満患者
                    SU剤あり n=30      SU剤・グリニド薬なしn=30
HBA1C6.5%未満で低グルコースの占める割合が2.0%を超えてくる       0.5%未満
グルコース値が適切な範囲にある時間の目標 Time in Rangeに関する国際コンセンサス
CGM-FGMから得られる連続グルコース値の分布を治療目標に反映する手法
1型&2型糖尿病        高齢者・ハイリスクの1型&2型糖尿病
目標                   目標
>250mg/dl   <5%             <10%
TAR 181-249  <25%            <50%
TIR 70-180   >70%             >50%
TBR <70   <4%              <1%
<54     <1%               <1%

2型糖尿病患者における血糖降下薬物療法 総合的アプロ―チ 2018年ADA・EASDコンセンサスレポート
低血糖をできるだけ減らす切実な必要性(確定したASCVDやCKDが無ければ)
DPP4阻害剤 GLP-1製剤 SGLT2阻害剤 チアゾリジン薬

SGLT2阻害剤を高齢者でどう使うか
2型糖尿病患者における血糖降下薬物療法 総合的アプロ―チ 2018年ADA・EASDコンセンサスレポート
確定したASCVDまたはCKD
動脈硬化性心血管病変 心不全・CKD
GLP-1製剤かSGLT2阻害剤 GLP-1製剤かSGLT2阻害剤
確定したASCVDまたはCKDなし
低血糖回避 体重減少にはSGLT2阻害剤を

日本ではSGLT2阻害剤全製剤で発売後3か月間、65歳以上の全調査を実施 2014年6月13日
2 高齢者への投与は、慎重に適応を考えたうえで開始する
3 脱水防止について患者への説明も含めて十分に対策を講じること。利尿剤との併用は推奨されない
新型糖尿病薬服用 10人死亡 厚生省 適切使用指示へ 2015年1月9日 朝日新聞

EMPA-REG OUTOCOME試験 むしろ65歳以上でより良好な結果
STELLA-ELDER試験 イブラグリフロジンの高齢者全例対象 8505人 特定使用成績調査
副作用全体    性別 女性 1.54倍
        BMI 30以上 1.294倍
        本剤開始時肝機能障害中等度 2.29倍
        腎機能障害軽度障害 1.376倍
低血糖を伴う副作用   BMI 18.5未満 9.356倍 インスリン注射あり 4.946倍
性器感染症       性別 女性 5.927倍 BMI25-30未満 2.061倍 BMI 30以上 2.363倍
尿路感染症       性別 女性 5.063倍 罹病期間5年以上5.288倍 肝機能中等度障害 6.652倍
多尿・頻尿       年齢 75歳以上 1.73倍 ループ利尿剤 あり 2.105倍
腎障害         軽度 3.2倍 中等度7倍 高度腎機能障害 22倍 利尿剤あり 2.63倍
皮膚科         女性 1.428倍
CREDENSE試験 中等度腎機能障害2型DM
血清Crの倍化、末期腎不全 eGFR<15 透析導入または腎臓移植 腎死 心血管死 カングリフロジンで優位に減少
2016年5月12日改訂
75歳以上の高齢者あるいは65歳から74歳で老年症候群(サルコペニア、認知機能低下、ADL低下など)のある場合
には慎重に投与する

2019年7月23日改訂
脱水・脳梗塞等
大規模試験や臨床治験からはSGLT2阻害剤が脳梗塞の発症数を増加させるエビデンスはないが、投与初期は通常体液量が減少するので、適度な水分補給を行うよう指導すること
急性腎障害を引き起こすことがあり、特に利尿薬、ACE阻害剤、ARB、非ステロイド性炎症鎮痛薬(NSAIDs)を併用する場合bには注意が必要である
正常血糖ケトアシドーシスにも注意

2つコホート研究におけるSGLT2阻害剤服用患者の非服用患者に対するAKIハザード比 補正しても4-6倍に
メタ解析 7剤のSGLT2阻害剤
尿路感染症 1.03倍 増加しないが性器感染症は3.06倍増加
低インスリン血症+脱水が正常血糖ケトアシドーシスを起こす(ラット実験)
脱水防止でケトン体産生は防げる
βHB 40μmol/kg/min 150 50 45
Contorol Dapagliflozin Dapagliflozin+Saline Dapagliflozin+ad lib Water
β1作用+糖質コルチコイド作用による脂肪分解亢進と肝アセチルCoA増加
血中グルカゴンとは無関係
*長時間絶食条件下ではループ利尿剤でもケトン体産生が亢進する

日本人高齢者でSGLT2阻害剤を安全に使うには
高齢者に多い「動脈硬化性の心疾患病変合併例」「心不全やCKDの合併例」では積極的に使用適否を考慮すべき
世界的趨勢にある
やせている高齢者の場合、低栄養の有無、併用薬による低血糖に注意する
肥満している元気な高齢者はよい適応にあるが、性器カンジタ症の既往、性器感染・尿路感染のリスクに注意する
特に75歳以上の後期高齢者では、利尿剤併用時の脱水に注意する
ケトアシドーシス、サルコペニア、下肢切断、骨折のリスクについて引き続き注意して情報を集める

2019-08-22 11:05:16

コメント(0)

Daiabetes Web Conference  8月20日

糖尿病内科医が考える糖尿病治療―最新のエビデンスを踏まえてー
旭川医科大学内科学講座 病態代謝内科学分野教授 太田嗣人先生

糖尿病治療薬に求められるもの
低血糖が少ない 血糖日内変動を抑える 体重増加を来さない アドヒアランス 血糖コントロールの持続性
→DPP4阻害剤備えている(本邦のDPP4薬の処方状況 約7割に)
実臨床でDPP4阻害薬をどう選択するか?
血糖低下作用の強さ 高齢者・腎機能低下・肝機能異常・心血管疾患合併の考慮 エビデンス
単剤比較 
リナグリプチン5mg/日 HbA1C0.73% シタグリプチン100mg/日 0.79% ビルダグリプチン100mg/日0.60%
アログリプチン25mg/日 0.8% サキサグリプチン5mg/日 0.59% 低下

どの薬剤も血糖低下作用の強さ変わらず
DPP4阻害剤の腎排泄性
リナグリプチン5% シタグリプチン 87% ビルダグリプチン 85% アログリプチン60-71% サキサグリプチン 75%
テネグリプチン 45% アナグリプチン 73%

キサンチン骨格を有するリナグリプチン
リナグリプチンの炎症とインスリン抵抗性への影響
高脂肪食マウスにおいて 
マクロファージの浸潤を抑制し、M2(抗炎症性)優位へと導いた 脂肪組織・肝臓組織において
酸化ストレスへの影響 リナグリプチンは血清・脂肪組織・肝臓のDPP4活性を持続的に阻害した
              投与48時間後 サキサグリプチンと比較してもDPP4活性を明らかに低下させた
    酸化ストレス  サキサグリプチンに比較して
尿中8-0HdG リナグリプチン優位に低下 TBARS 脂肪組織・肝臓組織 優位に低下
 
TBARS(2-thiobarbituric acid reactive substances:2-チオバルビツール酸反応性物質)は,化ストレスに応答して濃度が上昇する物質の総称で,脂質ヒドロペルオキシドやアルデヒドなどが含まれます。
DPP4阻害剤の新たな作用:慢性炎症への影響  2016 Diabetes65 2966-79
痩せている 脂肪組織 →肥満 脂肪組織 DPP4活性化+M1マクロライド→炎症+インスリン抵抗性
リナグリプチンはインクレチン作用→血糖降下+肥満の脂肪組織のDPP4を阻害して炎症やインスリン抵抗性を改善させる

心血管リスク因子が動脈硬化の進展および腎障害を進展させる共通のメカニズム
心血管リスク因子
     ↓
古典因子 :HT・DM・脂質異常症・肥満・喫煙・高齢・男性・家族歴
非古典因子:ホモシスチン・C反応性蛋白・ADMA・蛋白尿・低栄養・炎症・酸化ストレス・電解質異常カルシウム代謝異常

       ↓
↓↑ 内皮機能障害↓↑
酸化ストレス← →  炎症

       ↓
  アテローム性動脈硬化症の進展・腎障害
CARMELINA試験(6980例(日本人を含む) 
リナグリプチンとプラセボにおける心血管系に対する安全性および腎臓細血管障害を比較検討
CAROLINA試験(6041例(日本人を含む) 
リナグリプチンとグリメピリドの心血管系に対する安全性を比較検討
CARMELINA試験 DM罹病歴14.75年  インスリン使用 58% 腎疾患74% 心血管疾患既往 57%
CAROLINA試験 DM罹病歴6.3年 インスリン使用 0%腎疾患 42%心血管疾患既往37%
CAROLINA試験 比較的糖尿病初期  →病状進んだ糖尿病を対象にCARMELINA試験
CARMELINA試験 平均3.5年
3P-MACE 非劣性 腎複合エンドポイント非劣性:アルブミン尿進展は14%優位に低下させた 
CAROLINA試験 平均5年
グリメピリドより低血糖・体重増加に対して優位に優れていた 低血糖2.3/100PY vs11.1/100PY
3P-MACE 非劣性 全死亡 非劣性 有害事象 類天疱瘡や急性膵炎・膵がん有意差なし

循環器医からみた糖尿病治療―CARMELINA試験の結果を踏まえてー 佐賀大学医学部内科学講座主任教授 野出孝一先生
心不全および急性心筋梗塞による死亡者の推移
 2000年 50000  2014年 70000     心不全↑
 2000年 50000  2014年 40000     心筋梗塞↓
慢性心全治療の診断・治療フローチャートが2017年改訂されたので JDS-JCS合同ステートメントで・・

1自覚症状:労作時の息切れ、動悸、倦怠感、夜間発作性呼吸困難、夜間頻尿 →No 年一度検査施行
2理学的所見:ラ音、頻脈、脈不整、3音、下腿浮腫                BNPあるいはNT-ProBNP
胸部レントゲン 心胸郭比拡大、肺うっ血など                     胸部X線 心電図
心電図 異常Q波 左室肥大 心房細動など   ↓どれか1項目でもある
BNP>100pg/mlあるいはNT-ProBNP>400mg/ml
    ↓
循環器コンサルト
心エコー 左室駆出率、左房サイズ 左室肥大 壁運動異常 左室拡張能(E/e‘15以上)


65才以上の糖尿病患者で、心不全は5人に1以上(22.3%)合併し、さらに合併すると予後が悪い
 5年生存率20%以下に 心不全なし90%前後

収縮不全は心臓病  拡張不全は全身病
拡張不全に関与する臓器ネットワーク 
血管(内膜・中膜)腎臓(糸球体・尿細管) 骨格筋 神経(求心性・遠心性) 代謝内分泌 脂肪 肝臓 血液 肺
拡張不全悪化因子
血管不全 腎障害 貧血 骨格筋機能低下 肥満 インスリン抵抗性 高血糖 高血圧 脂質異常 脂肪肝 高尿酸血症
COPD 酸化ストレス 閉経 交感神経活性化 加齢
 拡張不全は全身病としての包括的介入が必要と

生活習慣の改善と危険因子に対する包括的な介入
心不全なし かつ 心不全低リスク   心不全ありもしくは心不全高リスク
 病態に応じた糖尿病治療薬選択    SGLT2阻害剤を検討
 *心不全もしくは心不全高リスク BNP>100 NT-proBNP 400以上 心筋梗塞既往 eGFR40未満CKD
糖尿病早期治療に適した薬剤とは?
効果があり持続性がある 禁忌副作用が少ない コンプライアンスがよい 血糖変動も改善する
SAVOR-TIMI、EXAMIN試験では心不全増加?
CARMELINA試験 心不全非劣性 特にアジアで有意差が高い インスリン使用なし群で優位に少ない
            細小血管障害・アルブミン尿進展改善も14%有意に低下
EFFORT研究 冠動脈疾患合併の2型DMにおけるリナグリプチンおよびボグリボースの内皮機能への影響
8例づつ 3か月間 優位にリナグリプチンで内皮機能改善 RHT-PATで
2型糖尿病患者におけるアルブミン排泄量と冠動脈の内皮依存性血管拡張との関係 アルブミン排泄↑と血管内皮障害比例する

糸球体内皮障害 高血糖・酸化ストレス、AⅡにより基底膜障害
DPP4阻害剤が直接血管内皮に作用
アディポネクチン増加、ADMA減少、NO合成促進、抗炎症作用といったインクレチンの多面的作用をもたらすと考察

DPP4阻害剤 リナグリプチン 胆汁酸排泄で腎排泄ほとんどない 低血糖起こさない
         クラス2 S2に作用 結合能・選択制高い 脂溶性で親和性も高い 

       
質問 
リナグリプチンは他のDPP4薬剤と違うのか 
太田Dr エビデンス CARMELINA試験で心不全非劣性 3P-MACE非劣性
         SAVOR-TIMI、EXAMIN試験では心不全増加?から考えるとその可能性がある
         キサンチン骨格は一つの可能性(抗炎症、抗酸化)
野出Dr 試験には背景が違うのでどれも同じか?どのような背景で選択するかが重要
         心不全に関してエビデンスがあり
腎障害につかう 低血糖少ない 血糖変動少ない?交感神経に対する刺激少ない
 他の薬剤と違い脂溶性で結合能高いので腎イベント改善 血管内皮障害作用は強い?

 

2019-08-21 09:48:19

コメント(0)

高校野球終了 8月20日

私の甲子園は終了しました。明石商業の中森俊介投手(2年)がまさかの1回4失点(低めを見送られ甘い球を痛打された)・・相手投手が左腕のエースであれば逆転できると・・しかし隠し玉先発・2年生岩崎投手がなげ、速球も早く変化球がきれており、あの投球をされると明石商打線も打てない・・履正社の選手層の厚さを感じました・・決勝では星稜に優勝してほしい
奥川君と相手左腕エースの対決なら星稜 履正社・岩崎投手がでてくればわからないが・・奥川君のこの2試合の調子であれば履正社打線もうてないと予想
*明石商業には楽しませてもらいました 中森投手・喜田君は2年生 来年もある

 

2019-08-21 06:17:58

コメント(0)

明石商業激勝 8月18日

明石商業、中京学院大中京、星稜、履正社と珍しく初めてすべて当たりました

準決勝も明石商業vs履正社 星稜vs中京学院大中京に

理想通り明石商業と星稜の決勝戦が現実味をおびてきました

しかし第一試合 八戸学院光星に追い上げられるもエース中森君がなかなか出てこないのでやきもきしました(故障?)
やっと終盤登場 150kmの速球でピンチを押さえ、またも1点差勝ち(3試合とも)この試合をみるだけでぐったり・・・

運動が気分転換になるので、梅田の地下街を1時間散歩、最後空中庭園に・・大阪市内を見渡しのんびりした後、スカイテラスで中華料理を食べて帰りました

明石商業:中森vs星稜:奥川の投手戦を決勝で見てみたいです

2019-08-18 19:28:14

コメント(0)

頭痛 市民講座2 8月17日

慢性頭痛を克服する生活―食事運動睡眠を工夫するー
市民講座(頭痛教室) 8月4日 富士通クリニック 五十嵐久佳先生

片頭痛の特徴
時々起こる ズキンズキンと脈打つ痛み 片側が痛い 動くと痛みが増す 光がまぶしいい 音が気になる 顔が蒼白になる 吐き気、嘔吐 前兆を伴うことがある
緊張型頭痛の特徴
締めつけられる、おさえつけられるような痛み 頭の両側が痛い 動いても痛みは強くならない 時々又はずっと続く痛み
頭痛対策の心得
頭痛の無い生活を目指すのは現実的でないかも
まずは頭痛を減らすことをめざそう
ライフスタイルを大きく変えることは困難でも、定期的な運動、バランスの取れた食事、適切な睡眠をとることで健康に保ち
頭痛に対処することは容易くなる
誘因を避けるだけですべての頭痛を回避できなくても、医師の助言のもと予防療法を行うことができる

偏頭痛のよくみられる誘発因子は?
日常生活の変化:旅行、各種イベント、週末
ストレス:不安、興奮、緊張、ショック、ストレスからの解放
睡眠時間:寝すぎ、寝不足、昼寝
ホルモンの変化(女性):月経、更年期
環境:天候の変化、高地、温度、騒音、まぶしい光 臭い
コンピューター:ブルーライト、目の疲れ、不自然な姿勢、肩こり
食べ物、アルコール、空腹
軽度の脱水
運動:なれない激しい運動
身体的状況:歯ぎしり、肩、首こり、咳、炎症
薬剤:ニトログリセリン、コカイン、経口避妊薬

日常生活の変化:旅行、各種イベント、週末
旅行 ベッド、枕が違う 食事時刻が違う 移動乗り物 日光あびる 人ごみ 温泉 知らない場所での疲れ
各種イベント 気疲れ、緊張(学校行事)騒音、光(コンサートなど)
週末 寝すぎ、空腹、カフェインをとらない、外出

ある食べ物が誘発因子となるのは片頭痛の10%程度(チョコレート?アルコール?)
毎日の生活で頭痛を減らすのは 朝、昼、夕バランスよく食事を食べる
間隔をあけると血糖値が下がり頭痛が起こる、極端なダイエットも血糖が下がり、貧血も・・誘発する

片頭痛の予防効果があるのはマグネシウム、ビタミンB2、B6といわれている
マグネシウム 細胞膜を安定化して神経の興奮を抑える
    海藻、大豆製品、ナッツ類 ほし魚、玄米、あさり、ブロッコリー、枝豆、ホウレンソウ
ビタミンB2 ミトコンドリアに作用して細胞機能の働きを改善して偏頭痛を予防
    豚肉、鶏肉、レバー、かつお、ウナギ、いわし、乳製品、緑黄色野菜、卵、納豆、玄米など
ビタミンB6 神経を健康に保ち、豚肉を柔らかにする
    レバー、まぐろ、かつお、さけ、鶏肉、アボガド、カボチャ、ピーナッツ、玄米など
*ストレス解消にはハーブティーが・・コーヒーの飲みすぎには注意
運動
運動療法は末梢性感作を減少させ、下降性疼痛抑制システムを活性化させることにより効果を発揮する可能性がある
片頭痛患者において運動によりβエンドルフィンレベルが増加する
週に3回30分にウオーキングを楽しもう
気分転換になりストレス解消 有酸素運動は心肺機能を強くする リズム運動はセロトニン分泌を促す

セロトニン神経が鍛えられ頭痛が予防できるかも
頚の筋肉や背筋が鍛えられ凝りを予防する
頭痛の慢性化に一因である肥満を予防する
ついでに認知症予防、骨粗しょう症予防にもなる

頭痛体操
後頸筋を伸ばす「腕を振る運動」僧帽筋を伸ばす「肩をまわす運動」
ヨガの効果 メカニズム 脳内のγアミノ酪酸(GABA)物質が増える(抗ストレス作用)
         交感神経活動とコルチゾル値は低下し、副交感神経機能が亢進し、炎症や痛みを抑える働きが高まる 
         セルフケアが行いやすくなる 腹式呼吸はセロトニン神経を鍛える

睡眠と頭痛
メラトニンは松果体から分泌され夜間に高く、昼間に低くなる
アミノ酸の1つであるトリプトファンからセロトニンが合成され、セロトニンからメラトニンが合成される
朝日を浴び規則正しく生活することで、メラトニン分泌する時間や量が調整され、人の持つ体内時計の機能、生体リズム
が調節される(よい睡眠に)                                                          
              
脳内セロトニンは生体リズム・神経内分泌・睡眠・体温調節などの生理機能
          気分障害・統合失調症・薬物依存などの病態に関与
          ドーパミンやノルアドレナリンなどの感情的な情報をコントロールし、精神を安定させる
          
(男性の方が女性より約52%脳内セロトニンを産生する能力がある)
(セロトニンの前駆物質のトリプトファンが欠乏すると女性は脳内セロトニン合成が男性の4倍減少する)

トリプトファンを含む食品は?
玄米、豆類、ブロコリーやカリフラワー 芽キャベツ、ケール、大根、かぶ、キャベツ 卵 乳製品 バナナ クルミ 肉類
サプリメントのトリプトファンの取りすぎは危険(トリプトファンの中間代謝物のキノリン酸は神経毒性がある)

睡眠の効用 脳の休養、メンテナンス 記憶の整理・定着 ホルモンバランスの調整 免疫力向上
良質な睡眠は
なるべく早く起きて朝日をあびる 
朝食をキチンととる(メラトニン産生が乱れる:睡眠ホルモンであるメラトニンnお原料となるトリプトファンを多く含む
             乳製品、卵、納豆などをとる)
運動  朝20分程度のウオーキングをすれば、朝日を浴びてセロトニンの分泌が促進し、夜のメラトニン分泌も高まる
頭痛にいいことをどんどんしょう
朝ごはんをしっかり食べよう(卵、納豆、豆腐)
腹式呼吸をマスターしよう
頭痛体操をしよう 
肩甲骨を動かすストレッチ
爪楊枝鍼でツボを刺激
入浴前に頭皮マッサージ
ハーブ入りのお風呂でリラックス

女性に多い片頭痛 なぜ 遺伝子・ホルモン・文化的要素・etc
誘発因子が多い 肩こり 寝すぎ・寝不足 月経 天候 人ごみ(買い物、外出)旅行 美容院 ホットヨガ 岩盤浴
           子供の行事(PTA、少年野球)夫の実家 親の介護

月経に関連した片頭痛の特徴
前兆のない片頭痛がほとんど 持続時間が長い 痛みが強い 薬が効きにくい 再発しやすい 毎月必ず頭痛が起こる
月経前症候群や生理痛としてかたずけられてしまう
対処法 他の誘発因子の排除 ねすぎ、寝不足をしない 遅くまで仕事をしない 食事をきっちりとる アルコールを控える
     発作頓服薬を早めに適量使う 他のトリプタンへの変更・増量
                   トリプタンと消炎鎮痛薬の併用

更年期と片頭痛
ホルモンバランスの乱れにより月経周期が不順となる
更年期の種々の症状合併 ホルモン療法の頭痛への影響
他の疾患合併
遠近両用の眼鏡を欠け始めて頭痛が多発 心血管系疾患の頻度増加
社会生活、家庭生活の変化
夫の退職 子供の独立 親の介護
 
筋緊張型頭痛の対処法
リラックスを学ぼう 肩こりはストレッチ 入浴タイムはゆっくりと 生活にメリハリをつけよう 
気休めに鎮痛剤を飲まない

薬物乱用頭痛 月の半分以上頭痛がして月の10日以上は頭痛薬を飲んでいる状態
もともと頭痛持ちだった

2019-08-17 23:45:44

コメント(0)

  • 件 (全件)
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5