内科(呼吸器・循環器・消化器・糖尿病外来・各種健診(入社・定期))
〒541-0047 大阪府大阪市中央区淡路町4-7-2
TEL 06-6203-7636

 

 

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お昼のWEB講演会 4月24日

SGLT2阻害剤について ワンポイントのみ
SGLT1の生体内での発現と機能
小腸でのグルコース・ガラクトース吸収
小腸上皮の管腔膜に、グルコース・ガラクトースの吸収を担う
SGLT1遺伝子変異によりグルコース・ガラクトース吸収不良による重篤な下痢が生じる
腎尿細管でのグルコース再吸収
近位尿細管の管腔膜に存在し、グルコース再吸収の約10%を行っている
低血糖時に発現が上昇し、グルコース再吸収を促進する
心筋でのグルコースの取り込み
心筋においてSGLT1が発現している。糖尿病性心筋症、虚血性心筋症ではSGLT1の発現が亢進している
骨格筋でのグルコースの取り込み
骨格筋においてSGLT1が高発現している。骨格筋細胞においてSGLT1がグルコースの輸送を担い、フロリジン
ンによって阻害される
脳内へのグルコース輸送
血液脳関門においてSGLT1は血液脳関門の構成要素として存在し、脳虚血時に発現が上昇している
心筋細胞におけるSGLT1阻害 負のデーター
虚血プレコンデショニング(IPC)起きると、心筋細胞の細胞膜上でSGLT1の発現が亢進する
ラットでIPC後の心組織におけるSGLT1などの発現増強
IPCではストレスやアポトーシスパラメーター、心筋損傷などが改善しましたが、SGLT1阻害剤により
それらが失われる

心筋細胞におけるSGLT1阻害 正のデーター
脂質異常値・肥満/インスリン抵抗性・高血圧
   ROS サイトカイン ホルモン ↑
         ↓
MMP ↑        カルパイン↑    カテプシン↑      カスパーゼの活性化
ECMリモデリング   NFκB PI3K     ECMリモデリング   アポトーシス
NFκB         AMPK HSP90   Akt mTOR
                    アポトーシス
                    ↓
                心血管代謝疾患
MMPなどのプロテアーゼ活性化と心血管代謝疾患との関連性が示唆されている
高濃度グルコース存在下ではMMP-2及びSGLT1の発現が亢進し、フロリジンによりそれらは阻害される

In vitro
不整脈とSGLT1 岩手医科大学
急性虚血で誘発される心室性頻脈性不整脈の発生にSGLT1は、細胞内カルシウム過負荷とそれに伴う興奮は伝導速度の低下に関与している可能性が示唆された。さらに慢性的心臓圧負荷によって心筋のSGLT1遺伝子およびタンパク発現が増加していることが証明され、SGLT1遺伝子欠損マウスでは、この慢性的心臓圧負荷で誘発された心筋リモデリング(心筋肥大、左心室筋組織の線維化の増大)、心不全(左室短縮率の低下)および心室性頻脈性不整脈の発症抑制される可能性が示唆された。本研究から、新規抗不整脈薬開発および心不全治療薬としてのSGLT1阻害薬の可能性について新しい知見が得られた

 

2018-04-24 22:24:20

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WEB講演会4月23日

糖尿病神経障害による痛み現場で生きるマネジメント術 千葉大学大学院医学研究科 神経内科学 准教授 三澤園子先生
糖尿病合併症 網膜症 腎症 神経障害があるが
生命に直結しない 管理基準が明確でない 評価が難しい ので神経障害はイメージしにくい
糖尿病性神経障害 痛み 振動覚 腱反射 しびれ さまざまな病態が・・
イメージをつること そしてマネジメントをすること
糖尿病神経障害の病型 高血糖性 対称性 局所性 
対称性に絞って考える 
対称性ニューロパチー 感覚神経 自律神経 運動神経
感覚神経に絞って考える
感覚障害に伴う症状
陰性       陽性
にぶい 感じない 違和感 しびれ 痛み
糖尿病性神経障害は対称性・感覚神経障害 陽性症状とイメージするとわかりやすい
糖尿病神経障害(陽性症状)の自然歴
罹病機関→  10年単位で進む
軽症                               重症
無症状      違和感         しびれ         痛み 
いつ神経障害が始まるのか?
正常 耐糖能異常 糖尿病 →
IGTニューロパチー 2001年 原因不明のニュロパチーの約30%にIGTが(正常対照群 IGT10%未満)
ふとった耐糖能異常 522人 カウンセリング 減量 運動を
糖尿病でない割合が 6年で有意な差が カウンセリング群0.8vs対照群 0.6
介入前 皮膚生検 無髄線維 ↓ がカウンセリング介入後 無髄線維 ↑ 早期であれば神経は再生する

神経障害は耐糖能異常から始まっている 病理学的には
糖尿病患者≒神経障害あり(病理学的には)
マネジメント 診断 治療
糖尿病神経障害の診断 確定診断 振動覚低下 アキレス腱反射低下 自覚症状
2項目満たすと神経障害あり これは症候性神経障害ありということである?

糖尿病性神経障害は糖尿病の約4割でみられる
鑑別診断 糖尿病によるしびれは左右対称 末梢でのしびれ
糖尿病は成人の12人に1人 Common disease + Common disease
鑑別診断重要 典型的な糖尿病性神経障害を知る必要が
両側 対称性 足 しびれ 
高血糖は 長い神経の先から障害する 代謝障害 微小循環障害
     軸索変性はまず遠位部より現れ、近位部に向かって進行します(dying back)
上腕の神経<下腿の神経 長い 両側 対称性 
鑑別の実際
Case1 68才 男性 20年前から糖尿病 HBA1C6%台
10年前から両足先しびれ 今年になりしびれは膝上まで上行 最近、両手までしびれる
この部分は糖尿病性神経障害にそぐわない?→頸椎MRIで頚髄症が
CASE2 60才女性 15年前より糖尿病 HBA1C8%台
10年前から両足先しびれ 最近、両手にしびれ 明け方、痛みで目が覚める
この部分は糖尿病性神経障害にそぐわない?
ring finger splitting 環指を長軸に二分すると橈側(中指側)は正中神経支配領域であり、尺側(小指側)は尺骨神経支配領域でこれは手根管症候群(CTS)や肘部管症候群(CubTS)、Guyon管症候群を診断するために確認すべき境界線。CTSなどにおける正中神経障害では環指の尺側に、CubTSなど尺骨神経障害では環指の橈側にはしびれや知覚障害は生じない。
Tienel徴候(手根管部を軽く叩くと、指先に放散するしびれ感)やダルカン徴候(手根管部を指で圧迫するとしびれ感が増悪する)、ファーレン徴候(手関節を曲げるとしびれ感が増悪する)もかなりの頻度で陽性になる。重症例では母指球筋の萎縮が起こる →手根管症候群 また左右同時ににおこることあり
手根管症候群は糖尿病患者での有病率は正常対照群の約5倍  手根管部電動速度遅延 糖尿病の約60%
多発ニューロパチー glove & Stocking というが
糖尿病性神経障害はglove & Socks である glove→Stockingは糖尿病性ではありえない
実際的な鑑別 
膝を超えるしびれ 早期の手のしびれ 著名な左右差 糖尿病だけでは説明できない症状
DM≒糖尿病性神経障害 4割症候性 非典型例には注意 頚髄症 腰部脊椎管狭窄症 手根管症候群など
治療 
進行抑制 血糖コントロール 大血管障害リスク管理
対症療法 痛みに対して Whom?How?

どの患者に介入すべきか? QOL障害の存在
1 睡眠→2 趣味 →3 歩行 の順でQOL低下する ここを問診し改善するよう努力する
痛みの種類 侵害受容性疼痛 神経障害性疼痛 混合性疼痛
糖尿病は神経障害性疼痛 薬物療法アルゴリズム
第一選択薬 プレガバリン ガバペンチン デュロキセチン アミトリプチン イミプラミン
デュロキセチン アミトリプチン 下降性抑制系に作用
プレガバリン 1次ニューロン→2次ニューロンに作用
副作用が重要? 
デュロキセチン(サインバルタ)傾眠 悪心プレガバリン(リリカ) 傾眠 浮動性めまい 浮腫
薬物療法のコツ
用量 漸増 リリカ 75mg 1週間 150mg 1週間 300mg
併用 リリカ+サインバルタ 
ゴール設定 疼痛ゼロは困難 スコアー利用 Numerical raiting Scale 0-10
無症候性神経障害の時期の糖尿病 年一回3分の神経の診察 
有症状 診察事に0.5-3分 スコアー利用し診察 QOLの有無 副作用の有無

 

2018-04-24 08:44:40

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地域で見守る心不全 4月21日

地域で見守る心不全を聴きにホテルグランビア大阪に行ってきました

これは大阪警察病院の循環器科が主催する会です 警察病院時代お世話になった平山先生が日本大学医学部教授から大阪に戻ってこられました。
高齢化社会における循環器診療 日本大学研究所教授 大阪警察病院循環器内科特別顧問 平山篤志先生
一部のみ羅列
高齢者と心不全 年間50万人/年 心筋梗塞 死亡 ステント技術 AMI死亡減少傾向も心不全は増加
心不全 上昇 なぜ
1 心筋梗塞が助かるようになった チャート1 J-CARE CARD ATTEND SAKURA AF レジストリー
2 高齢化 SAKURA AF レジストリー
      70才未満 30% 70才以上 70%  基礎疾患 HT 虚血性心疾患 AS 拡張型心筋症
心不全パンデミック 130万人 
心不全 ステージA-D 適切な治療を行わないと 1 予後不良 2 QOL低下 3 再入院繰り返す 医療費↑ 
ATTEND研究 救急車呼び45分以内病院 予後よい 45分以上↓
       病院で早く利尿剤投与予後良くなる 6時間以内強心薬(少量投与) 血管拡張薬投与予後良い

急性心不全に対する初期対応から急性期対応のフローチャート 2017年
                   急性心不全
                   血行動態
 10分以内            安定     不安定 
 トリアージ                  末梢血管低灌流(乳酸値>2mmol/lを参考)
四肢冷感・血圧・心拍数・呼吸数          SBP<90 あるいはMBP<65mmHg
SpO2・体温 心電図モニター          心源性ショック 低灌流性心不全    ↓
病態評価             ↓          ↓              補液
(クリニカルシナリオ分類)   呼吸不全                ↓      強心薬       
次の60分以内         なし          あり             IABP
迅速評価           血管拡張薬       酸素吸入           ECOM
うっ血 末梢低灌流評価     +           NPPV    急性冠症候群  
血液検査           利尿薬               気管挿管    ↓
(BNP/NT-proBNP)                        緊急CAG/PCI   ICU CCU
12誘導心電図            並行して基礎疾患診断      ↓
心エコー図 肺エコー図    特殊心疾患診断 特殊病態把握
胸部x線・CT                ↓
               心不全病態・治療効果の再評価 治療修正を図る
次の60分以内          基礎疾患診断 特殊病態診断
再評価                  MR、CHAMPH
四肢冷感・血圧・心拍数・呼吸数         ↓ 
Sp02・体温               心不全改善   →なし     ICU CCU
うっ血 末梢低灌流評価                 あり     一般病棟 退院
(Nohria Stevenson分類)
必要に応じて心エコー 
心電図など再検           *yocarditis ight sided heart failure
                   Acuteoronary Syndrome Hypertensive emergency
                   Arrhythmia acute Mechanical cause
                   Acute ulmonary thromboembolism 
                   High output heart failure
 
心不全治療の基本ストラテジー
         心不全治療
眼に見える治療                 眼に見えない治療
種々の病態を考えて               エビデンスを踏まえて
うっ血治療        低心拍出の解除    長期予後の改善
利尿剤          強心薬        
血管拡張薬(静脈系)   血管拡張薬(動脈系) ACE阻害剤 ARB
             CRT         βブロッカー
     ポンプ駆動数の適正化         アルドステロン拮抗薬
     ペースメーカー             (CRT?)
     除細動
     ジギタリス 抗不整脈薬
     急性期管理                慢性期管理
HFrEF < HFpEF が増えてきている 
HFrEF 左室の心臓の大きさ ↑ 予備能力↓
HFpEF 左室の心臓の大きさ ↓ 予備能力↓ 特徴 HT 高齢女性 虚血 AF 
DMは両者とも30%に
DMの心不全の改善のエビデンスはSGLT2阻害剤のみ(GLP-1作動薬)
心不全のアルゴリズム
ステージC                               ステージD
 ↓
HFrEF        HFmrEF          HFpEF        治療の見直し
ACE阻害薬+ARB   個々の病態に応じて判断   利尿薬       補助人工心臓
+βブロッカー                  併存症対する治療   心臓移植
+MRA 利尿剤                            緩和ケアー
必要に応じてジギタリス
IMPROVE-HF研究より ガイドラインを遵守した治療のさらなる推進が必要に
非薬物療法
運動療法 運動が心不全 特に HFpEFの予後を改善する

 
 

2018-04-24 05:25:34

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第50回 済生会千里病院 登録医会-2

講演2 急な腹痛のみわけかた  済生会千里病院 救命救急センター 副部長 伊藤祐介先生
アメリカの救急外来を腹痛を主訴に受診して、緊急入院となった場合、最終的な診断がつかないまま治癒する人は
何%? 約40%前後である
65才以上の高齢者の場合、初診時の正診率は40-82%といわれる
初診時における緊急手術の判断の遅れは入院時の5.6%に生じていた
腹痛を来す疾患 問診のポイント 腹痛の種類と腹膜刺激症状 命に関わる腹痛の見分け方とは?
有名な病気の典型的な症状
右上腹部 肺炎 胸膜炎 急性胆嚢炎 胆石症 十二指腸潰瘍 肝膿瘍 肋骨骨折 
心窩部  心筋梗塞 すい臓がん 急性虫垂炎初期 食道炎 膵炎 急性胃潰瘍 胃アニサキスなど
左上腹部 肺炎 胸膜炎 脾梗塞 膵炎 腎盂炎 腎梗塞 肋軟骨炎など
臍部   急性腸炎 腸閉塞 腸間膜循環不全 クローン病
右下腹部 虫垂炎 大腸憩室炎  尿管結石 鼠経ヘルニア 過敏性腸症候群
左下腹部 大腸憩室炎 尿管結石 鼠経ヘルニア S状結腸軸捻転 過敏性腸症候群
*腹腔臓器以外の臓器由来の腹痛注意 心筋梗塞や肺梗塞 気胸 尿毒症 糖尿病性ケトアシドーシスなど鑑別を
両下腹部   卵巣腫瘍茎捻転 急性付属器炎 急性骨盤腹膜炎 子宮外妊娠 膀胱炎
問診のポイント
いつから 時間経過は どんな痛み 痛みと関係するのは 腹痛以外の症状は
腹痛の種類 内臓痛 体性痛 関連痛 
命に関わる腹痛
大量出血によるもの
腹部大動脈瘤破裂、腹腔内出血、子宮外妊娠など
強い炎症によるもの
糞便性腹膜炎 上腸間膜動脈閉塞症、急性化膿性閉塞性胆管炎、重症急性膵炎
見分け方
持続的な強い腹痛 血圧低下 意識障害 知名な冷や汗や手足の冷感 頻脈 頻呼吸
→救命救急センターへご紹介ください
腹痛の代表的疾患
胃十二指腸潰瘍穿孔 
いつから 昼から突然委託なりました 時間経過は 3か月前からちょくちょく痛かったんですが・・・
どんな痛み 激痛です ずーといたいです 痛みと関係することは? 食事をするとよくなっていた 今は痛くてあるけません
腹痛以外の症状は 3日前より黒い便が出ていました
触診 消化液が腹腔内に漏れるとみぞおちから右季肋部に激痛を来す腹膜刺激症状を来すことが多い
   消化液が腹腔内全体に広がると汎発性腹膜炎を呈して、板状硬となる 
レントゲン 遊離ガスを認める 
治療 腹膜刺激症状が限局し、安定しているときは保存的治療を行うことがある
   汎発性腹膜炎を呈しているときは緊急手術の適応
   手術は穿孔部を閉鎖し、大網で覆う 
腸閉塞
緊急手術が必要な絞扼性と保存的加療が可能な癒着性とある
腹部手術歴のない腸閉塞は要注意である
いつから 痛いというかはっているような(癒着性)突然痛くなりました(絞扼性)
時間経過は  痛くなったりよくなったりします   ずーと痛いです
どんな痛み  おなかが渋るような痛み      持続的に痛いです        
痛みと関係することは 特にないです
腹部以外の症状は   嘔吐しました 便もガスもでないです
 3か月前からちょくちょく痛かったんですが・・・
触診 
絞扼性の場合 絞扼している部位に強い圧痛と腹膜刺激症状を認める
癒着性腸閉塞の場合 しぶるような間欠痛を自覚する
レントゲン 腹部CTで腸管の急性胆拡張を認める
治療 絞扼性腸閉塞は保存的治療をまず行う 癒着性腸閉塞は保存的治療をまず行う
   手術は絞扼を解除または、絞扼された腸管を切除する
急性胆嚢炎 胆石や胆嚢の形態異常などが原因で胆汁がうっ滞し、感染をきたしたもの
      胆汁は脂肪分を消化するために、油の多い食事の後に、発作を来しやすい
      一般に早期の手術を勧められている
いつから 昼ごはん食べた後、徐々に痛くなりました 時間経過は  徐々に痛みがましています
どんな痛み?  ずーと痛いです 痛みと関係することは 天丼を食べてから2時間ぐらいから痛いです
腹部以外の症状は 発熱・悪寒
      右季肋部に圧痛を認める。腹膜刺激症状を来すことが多い 右季肋部痛を押さえたまま深呼吸
      をすると、右季肋部が痛くて息をすることができない マーフィー兆候
治療    中等症・重症の胆嚢炎は早期の手術または、胆汁のドレナージが勧めららる 手術は胆嚢を摘出する
急性膵炎  膵内では不活性化であるはずの膵酵素が、何らかの原因により活性化され、膵臓そのものが消化
      され、膵臓そのものが消化されてしまう 膵の自己消化が急激に進行すると、炎症は全身に影響
      を及ぼし、重要臓器の障害から死に至ることもある
いつから 朝から急にいたくなって 時間経過は  激痛が続いています
どんな痛み?  ずーと激痛で助けません 痛みと関係することは? 昨日忘年会でたくさんお酒をのみました
腹部以外の症状は 特にないです
触診  上腹部を中心に強い自発痛を認めます。背部を痛がることもあります 腹膜刺激症状を認めることが多い
              です。腹痛はかなり強く、おなかが押さえくの字になっていることが多いです
治療   絶飲食として、膵酵素を抑える蛋白質分解酵素阻害薬、抗生剤、鎮痛剤を使用
     重症例では、動注療法・血液透析・人工呼吸管理などの集中治療を要する
     早期の手術は勧められず、感染性膵壊死となった場合、手術治療を行うことがある
腹部大動脈瘤破裂
     急速に1000-2000mlの大出血を来し、約1/2~2/3はその場で心停止となる
     約1/3が病院までたどり着くがその半数は死亡するため、死亡率は80-90% 破裂するまで
     自覚症状はないことが多い
突然痛くなり 激痛でよくなりません ずーと激痛で動けません 意識がとおのき、頻呼吸・冷汗・血圧低下
触診  腹部全体の圧痛を認め、腹部は大量出血のため、著明に膨隆 腹膜刺激症状はわかりにくいまたは
    みとめない
    破裂部より下に血流がいかないため破裂部より下の下半身の皮膚が紫色になることがある
    拍動性の腫瘤を触知する
治療  緊急手術によって人工血管を置換する、または大動脈ステント留置しないと救命は困難
    血圧低下などの重篤な状態でなく、腰痛や腹痛のみを認める切迫破裂の状態でも、大出血を来す可能性は
    あり、早期の手術加療が必要となる

 

2018-04-22 20:17:36

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第50回 済生会千里病院 登録医会 4月21日

第50回 済生会千里病院 登録医会に参加するため千里ライフサイエンスセンターに行ってきました

講演1 最近の虫垂炎治療の現況 済生会千里病院 副院長 福崎孝幸先生
講演2 急な腹痛のみわけかた  済生会千里病院 救命救急センター 副部長 伊藤祐介先生
左下腹部痛といえば虫垂炎 典型的にはまず心窩部痛に痛みが出て、時間の経過とともに右下腹部へ移動していく
ことが多い。発症頻度は1000人に1~1.5人 全年令に発症するがテイーンエージに多く、腹部の緊急手術の30-50%を占める
原因は便、粘液貯留による血行障害・細菌増殖、リンパ組織の過形成、糞石、腫瘍、異物(種子、造影剤)などがある
典型的病歴: 食欲不振→Gradually onsetな心窩部痛
      →悪心・嘔吐→右下腹部痛への移動→発熱 
       (痛みの後に嘔吐)
炎症が進むといったん痛みが楽になりその後、穿孔してと疼痛悪化し、腹膜炎に至る
汎発生腹膜炎なら緊急手術。限局性膿瘍で、カプセライズされはじめていれば、保存的に抗生剤+膿瘍ドレナージ
最終的には 汎発生腹膜炎になる→放置すれば肺血症性ショックで死ぬ
      または
      限局型 →盲腸、回腸、S状結腸、腸間膜でカプせライズされている場合は限局性膿瘍形成に進展
      →膿瘍は時間をかけて自然退縮する場合もある
虫垂炎の診断は Alvaradoスコアー
       痛みが中央から右下方への移動 1点 食欲不振 1点 嘔吐 1点 右下腹部の圧痛 1点
       反跳痛 1点 発熱 1点 白血球>10000μL 2点 核の左方移動(好中球分画) 1点

       7点以上で虫垂炎を強く疑う 感度95% 特異度 70% 
腹部所見重視も現在では腹部エコーが重要に
画像検査 まずは腹部エコー 小児ややせ型の患者には有用 術者にも左右されるが感度70%
     圧痛部位にピンポイントでプローベをあてるとよい 長軸 短軸で確認
     *痛みの場所にあてるので質的な問題もよくわかる
虫垂の同定: 上行結腸、盲腸から連続する 盲端で終わる管腔構造 蠕動しない
虫垂の診断: 短軸断が正円形で圧迫してもつぶれない
      虫垂に一致して圧痛がある
      壁肥厚がある(壊疽性になると非薄化) 不明瞭化した層構造→壊疽性可能性大
      短軸径>6mm 
      周囲に限局性に液貯留がある(穿孔、膿瘍)
      *虫垂が同定できなくても 盲腸壁の肥厚 終末回腸に限局した壁肥厚 右腸骨窩に少量の腹水

       周囲ガスの消失 周囲脂肪組織の高エコー化 があれば虫垂炎の可能性を考える
腹部CT 感度・特異度は95%以上
     虫垂短軸径>6mm 虫垂内腔が閉塞している 肥厚>2mm 壁に造影効果あり
     糞石の存在 周囲脂肪組織濃度のCT値上昇 
    *造影するとよりはっきりわかることが多いが、まずは単純でもOK
手術適応 虫垂炎は原則手術(腹腔鏡、交叉切開開腹) 当院ではSSIの観点から腹腔鏡推奨
     *手術部位感染(Surgical Site Infection SSI)
     腹膜炎(右下腹部、汎発性) 糞石あり 
     虫垂径がエコー・CTで6mm以上(画像で診断できうる虫垂炎なら手術可能)
虫垂炎治療の最近の流れ 手術vs抗生剤 
原則手術はかわらないが施設によって、抗生剤か手術かの選択方針は多様になってきている
手術の絶対適応は汎発性腹膜炎と糞石
RCT CTによって診断された合併症のない急性虫垂炎の治療において虫垂切除と抗生剤治療を比較する
    仮説 合併症のない急性虫垂炎の抗生剤治療は虫垂切除より非劣性である
抗生剤群→虫垂切除不要 186/256 72.7%
    →1年以内に外科的介入 70/256 27.3% →合併症の無い急性虫垂炎 58/72 82.9%
                         複雑性急性虫垂炎 7/70 10%
                         虫垂切除不要 5/70 7.1%

結論 合併症のない虫垂炎患者のうち、抗生剤治療は虫垂切除と比較して非劣性を証明できなかった
   合併症のない虫垂炎の抗生剤治療群の72.7%の患者は1年間虫垂切除を必要とせず、のちに手術になった
   際も重大な合併症はなかった

当院では蜂窩織炎性より進行した(カタル性→蜂窩織炎性→壊死性)虫垂炎は原則腹腔鏡手術としている
虫垂切除がげんそくであるが壊死穿孔して腹膜炎となると汎発性であれば緊急開腹手術、局所であれば抗生剤
保存治療を原則としている 
特殊な虫垂炎
虫垂憩室炎 虫垂憩室の炎症 穿孔リスク高く、診断できれば手術
妊娠の虫垂炎 1500例に1例ほど 週数によって虫垂炎の位置が移動
       妊娠初期出れば通常の虫垂炎治療方針と大差なし 24時間以内に手術の決定できなければ
       穿孔率が高い

2018-04-22 02:53:43

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東医師会学術講習会4月18日

4月の東医師会学術講習会は
大手前病院救急科部長 甲斐沼盂先生にー当院における救急体制―肺血症症例治療成績を含めてーにつき講演いただきました


甲斐先生が赴任されて、救急患者さんの受け入れがスムーズになり、到着から、診断、さらに専門家へのコンサルト、治療をスピーディーに行えるようになり、とても助かっています。
1我が国の救急医療の現状と問題点
2当院の救急診療の現状
3肺血症症例の治療成績に関する後方視的検討
4精神疾患合併身体的救急症例の経験
5開業医の先生方より地域連携経由でご紹介いただいた救急症例

1 高齢者の増加につれ、救急搬送が増加している
救命救急センターは整備されつつある 2次救急を担当する病院が減少している 救急専門医が不足している
救急車をタクシー代わりに使用
大阪市における救急搬送数の増加 平成29年 救急出動件数 22万9013件 搬送件数18万8141人
種別救急出場 急病>一般負傷>交通事故>加害>自損>労働災害 
朝10時がピークで朝7時から12時の午前中の出動が多い
救急科専門医数は他の診療専門医に比べ絶対数が少ない 
日本での 救急専門医3626人 外科専門医 21275 内科専門医 15125
大手前病院 病床数 401床 
重症度別救急体制
1次救急 軽症患者(帰宅可能患者)に対する救急医療 
2次救急 中等症患者(一般病棟入院患者)に対する救急医療 walk in 救急車で来院
3次救急 重症患者(集中治療室入院患者)に対する救急医療
大手前病院救急科は2次救急を担う 特色
急性期救急医療の実践 急性冠症候群 急性腹症 消化管出血 脳血管障害など
がん診療体制の充実
救急患者→循環医師 循環器疾患救急対応
     脳神経センター医師 脳疾患救急対応
     救急医 初期対応および各科への振り分け →各科でのその日の当直医が診る
当院救急体制の利点
1 救急患者の初期診療に救急専従医がかかわることで診療の質が担保される
2 ファーストコールに呼ばれる頻度が少ない等の頻度が少ない等の理由で各診療科医師の負担軽減となる
3 救急外来が初期研修医を中心として若手医師の良い研修経験の場になっている

当院の救急搬送患者 2016年 救急車搬送数 4644 搬送患者入院数1959人 49.4% 入院比率
救急科 36% 救急科以外 64%
過去3年間2014年4月~2017年3月 n=6176
循環器内科1690 一般内科 1148 救急科 745 消化器内科 500 整形外科 471 神経内科 381
外科 361 脳神経外科 240 耳鼻科 190 ・・・
2016年 肺血症の新定義が提唱された
Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS)という概念が提唱され、敗血症は感染症によって引き起こされたSIRSであると定義された。SIRSでは4つの項目(体温、呼吸数、心拍数、白血球数)が提案され、この2項目以上を満たすとSIRSと診断された。現実的には、敗血症ではSIRSの4項目以外の症状・所見も呈しうる敗血症: 感染症(疑いを含む)とSequential (Sepsis-Related) Organ Failure Assessment (SOFA)スコアの2点以上の上昇。敗血症性ショック: 敗血症、かつ、適切な輸液をしても平均血圧を65 mmHg以上に維持するために血管作動薬の使用が必要、かつ、血中乳酸値が 2mmol/Lを超えた状態(この3項目を満たすと、現時点では死亡率は40%を超えるとされる)
呼吸数≧22/分 意識レベル低下 収縮期血圧≦100mmHg
この定義の改訂で注意しなければいけないのは、この新定義は成人患者のみに適用され、小児患者には適用されないことである。小児患者での敗血症の診断は、従来通りSIRSをもとにした診断基準による
この新定義の診断で使用されるSOFAスコアは、集中治療室(ICU)以外の環境では一般的ではない。また、臓器不全を呈していない患者のスクリーニングとしても適していない可能性が高いため、簡便な指標としてquick SOFA (qSOFA)を用いることが提案された。救急外来を受診した患者や一般病棟に入院している患者で、何らかの感染症が疑われたうえでqSOFAの3項目中2項目を満たすと、敗血症の可能性が高いと判断しようというものである。感染症(疑いを含む)+qSOFAで2項目以上陽性の場合は、SOFAスコアの採点に進み、それが2点以上であれば敗血症と診断される。一方、qSOFAの2項目を満たさなくても、敗血症を疑う場合はSOFAスコアによる診断に赴いてもよい。
qSOFAは、米国の大規模データを中心に評価され、qSOFAが2点以上を呈した患者は、それ未満の患者に比べて、3~14倍の死亡率を呈しうるとされた。日本のICU外の患者で本当にこれが言えるのかどうかについては、今後、国内でもこのqSOFAの意義を評価する必要があろう。
DICをいつ治療するのか? 急性期DIC診断された時点で治療することが望ましい
大手前病院でのrTM製剤を投与した感染症を基礎疾患とする敗血症性DIC症例のSOFAスコアの変動を中心とした臨床成績 4年間に救急外来受診した急性期DIC診断基準4点以上を認め、rTM製剤を投与し生存した30症例 
病名は急性閉塞性胆管炎>急性腎盂腎炎>急性胆嚢炎
結果のみ rTM製剤はSOFAスコアを 優位に改善した 
白血球数減少、PTINR減少、FDP数減少、P/Fratio増加、T-BIL減少、収縮期血圧増加、血清Cr低下、血小板数増加
*rTM製剤
トロンボモジュリンは、トロンビンと結合して抗トロンビン作用を発揮するのみでなく、トロンビン-トロンボモジュリン複合体は凝固阻止因子であるプロテインCを飛躍的に活性化させることでも、抗凝固活性を発揮する。 2008年5月より、遺伝子組換えトロンボモジュリン製剤(商品名:リコモジュリン)が日本において使用可能となり、播種性血管内凝固症候群(DIC)の治療薬として保険収載された。全く新しい作用機序を有したトロンボモジュリン製剤の登場により、DIC治療は大きな発展をとげたことになる。

平成27年夜間・休日精神科疾患合併支援システムの運用が開始
2次救急等で身体治療を行う際に精神科病院の精神科医がコンサルテーションを実施する体制を確保
                          精神病院にスムーズに転院できる体制を確保
大手前病院 電話番号早見表
急患は 06-6966-5335 循環器内科専用ホットライン 24時間対応 090-6969-4060
診察検査の予約は  06-6966-5335
医師や技師と直接電話で相談ご希望は 06-6941-0484

 

2018-04-19 10:17:21

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WEB講演会 4月17日

うつ病治療における残遺症状にどう対応するかーより良い治療を目指してー
大阪市立総合医療センター精神神経科 粥川 朋哉

うつ病治療中の目標は回復であり、寛解を長期間維持することが必要であるが、再発しやすく治療が難渋することも多い 寛解したととしても約半数に残遺症状が残っているといわれており、その場合は再発リスクが高くなる
残遺症状のない完全寛解であれば、再発のリスクは低くなり、治療目標えある回復の達成に近づく
今回、より良い治療を目指すために、うつ病における残遺症状にどう対応するかについて説明する

うつ病における残遺症状 n=624
残遺症状と疼痛の有病率 
残遺中核症状 : 抑うつ気分、罪悪感、自殺、アンヘドニア 70%
残遺不眠症状 : 入眠障害 熟眠障害 早期睡眠障害  60%
残遺不安症状 : 精神運動興奮/激怒 精神的不安 身体的不安 心気症 78%
残遺身体症状 : 身体的症状・一般的  40%
中等度以上の疼痛 : 20%
残遺症状とは、主要な中核症状が軽快した後に、残存している一部の症状、もしくは軽度残存している中核症状のことで再発の要因となる
残遺症状が消えることで、部分寛解から完全寛解となる
再発リスク因子
残遺症状 過去の抑うつエピソードが3つ以上 慢性うつ病(エピソードが2年以上)
気分障害の家族歴 併存疾患(例 不安障害 物質依存) 高齢発症(60才以上)

うつ病の残遺症状と再発率 残遺症状なしn=40 n=17
15か月観察 80%再発率 (残遺症状あり) 30%再発率(残遺症状なし)
残遺症状の把握 
自己式のチェックシートでの残遺症状の把握
大阪市立総合医療センター精神神経科 にかよう患者 女性 n=24 チェックシート
朝なかなかおきられない イライラする 不安感がある ゆううつである おっくう感がある
根気がない 興味がわかない 眠れない その他

残遺症状は予想以上に多かった おっくう感に代表される意欲面の低下が多かった
寛解したと思っていた患者にも残遺症状は残っていた

こころのチェックシートは簡便で短時間で外来ででき、残遺症状を見逃さない優有効なツールであった
残遺症状の治療
非薬物療法 (精神療法・ECTなど)
薬物療法
残存している一部の周辺症状(不眠や身体症状など)→睡眠薬 漢方など
軽度残存している中核症状 (おっくう感など)
→ 現状の抗うつ薬を見直し次の一手
  スイッチング 併用療法 増強療法 を選択する どれがよいか?
CO-MED試験 目的2種類の抗うつ薬を併用する場合,どのような薬剤の組み合わせが高い寛解率を呈するかについて,急性期(12 週間)及び長期(7ヶ月間)において検証した。本研究は6ヶ所のプライマリケアと9ヶ所の精神科ケアの施設で行われ,665名の外来患者が参加した,単盲検かつ無作為化前方視的試験である。
対象者の条件は,非精神病性/非双極性であり,少なくとも中等度(17項目版ハミルトンうつ病評価尺度で16点以上)で,再発性または慢性(2年以上の症状持続)の大うつ病性障害を有し,18~75歳であることとした。エスシタロプラム(10mg/日から開始,最大20mg/日)+プラセボ,徐放性bupropion(150mg/日から開始,最大400mg/日)+エスシタロプラム(10mg/日から開始,最大20mg/日),徐放性venlafaxine(37.5mg/日から開始,最大300mg/日)+ミルタザピン(15mg/日から開始,最大45mg/日)の3群に対象者を割り付けた。それぞれ1剤目については患者にもオープンにし,2剤目のみの単盲検とした。また,用量調整はうつ病評価尺度のスコアと副作用の評価に基づいて行い,抗不安薬や睡眠薬,またうつ病をターゲットとした精神療法は併用不可とした。〈結果〉急性期(12週)においては,72.2%(480名)が参加を継続し,群間の差は認められなかった。寛解率と反応率(QIDS-SRの50%以上減少),更には副作用以外の副次転帰では各群間の差を認めなかった。寛解率はエスシタロプラム+プラセボ群で38.8%,bupropion+エスシタロプラム群で38.9%,venlafaxine+ミルタザピンで37.7%であり,反応率はそれぞれ51.8%,51.6%,52.4%であった。悪化した有害事象の平均数は,エスシタロプラム+プラセボ(4.7)よりもvenlafaxine+ミルタザピン(5.7)の方が多かった。長期(7ヶ月)においては,58.0%が参加を継続し,群間での差は認められなかった。寛解率(41.8~46.6%),反応率(57.4~59.4%),及び副作用以外のほとんどの副次評価項目に有意差は認められなかった。急性期と同様,エスシタロプラム+プラセボ群よりもvenlafaxine+ミルタザピン群の方に副作用の頻度が高く,程度や負担度が大きかった。
最初の抗うつ薬で効果不十分な場合うつ病治療における増強療法、切り替え、併用療法の寛かい率
98例 1か月観察 HAMD 
炭酸リチウム89%n=27 抗うつ薬切り替え 41%n=27 抗うつ薬併用 43%n=14 非定型精神病薬 86%n=28
CAMMATガイドライン2016年
第一選択薬 Aripiprazole  Quetiapine Risperidone
非定型抗精神病薬による増強療法は最もエビデンスレベルの高い治療央として位置ずけられており、
中でもアリピプラゾールは国内で唯一抗うつ増強療法の適応を有する

アリピプラゾールの増強療法のエビデンス
6週間のRCTでアリピプラゾールの増強療法群(50例)は切り替え群(46例)に比べて、MADRS スコアー改善
寛かい率、反応率が優位に高かった(-16.3vs-7.6)(60%vs32.6%)(54%vs19.6%)
12週のRCTでアリピプラゾールの増強療法群(505例)は切り替え群(511例)に比べて寛解率が優位に高かった (28.9%vs22.3%)
ADMIRE試験 (エビリファイ併用効果試験)
MADRS合計スコアの変化は、各サブグループにおいて、アリピプラゾール群ではプラセボ群と比較し一貫して大きかった。(早期から差が)有効性に以下の項目は関連していなかった[性別、年齢、現エピソードに対する十分なADT施行数、MDD診断、うつ病エピソード数、現エピソードの期間、うつ病発症年齢、うつ病罹病期間、抗うつ薬(SSRI/SNRI)の種類および治療終了時点での重症度]アリピプラゾール群ではプラセボ群と比較し、MADRAS10項目のうち悲しみ(sadness)を含めた7項目に対し、有意かつ迅速な改善を示した。
エビリファイの4つの適応症 
統合失調症 双極性障害における躁症状 うつ病うつ状態(既存治療で不充分な効果が認められない場合に限る)
小児期の自閉症スペクトラムに伴う易刺激症状
*エビリファイの統合失調症への効果は、ドパミンとセロトニンに対する作用によってもたらされる。 ドパミンD受容体 部分作動作用: 陽性症状の改善・陰性症状の改善・錐体外路症状の軽減  セロトニン2A受容体 遮断作用:⊕陰性症状の改善・錐体外路症状の改善・睡眠が深くなる セロトニン1A受容体 部分作動作用:抗うつ効果・抗不安効果  ドパミンとセロトニン以外の受容体には、エビリファイはほとんど作用しない このため副作用が少ないが、気持ちを落ち着かせる鎮静効果が弱いという弱点にもなる。 セロトニン2C受容体遮断作用(中等度):体重増加 α1受容体遮断作用(弱い):ふらつき・立ちくらみ・射精障害 ヒスタミン1受容体遮断作用(弱い):体重増加・眠気 メリット 陰性症状や認知機能の改善効果が大きい ドパミン不足による副作用が少ない眠気や体重増加といった副作用が全体的に少ない 抗うつ効果や抗躁効果が期待できる1日1回の服用で済む エビリファイの作用の特徴は、ドパミンを完全にブロックするのではなく、適切な量に調整する。このため、必要以上にドパミンをブロックしてしまうことが少ない。中脳皮質でのドパミンの増加やセロトニンの作用によって、陰性症状や認知機能の改善効果に優れる ドパミンを過剰にブロックしてしまうことによる副作用が少ない。(多くの抗精神病薬で問題となる、体重増加、眠気、ふらつき、性機能障害が少ない)抗うつ効果や抗躁効果が認められていて、双極性障害やうつ病(補助として)にも適応が認められています。
デメリット 鎮静作用が弱い 陽性症状を悪化させることがある 高用量を使わなければいけない アカシジアが多い薬価が高い 興奮があまりに強い患者さんには向かない 。また、エビリファイは部分作動薬であるので完全にドパミンをブロックできないという欠点があります。このため、幻覚や妄想といった陽性症状を抑えられずに悪化してしまうこともある。エビリファイは、低用量と高用量では作用の方向性が異なるお薬で統合失調症の症状が激しくて興奮が強かったり、躁症状のときは高用量で使う必要があります。少ない量ではむしろドパミンを増やしてしまい、気持ちをあおってしまうこともあるのです。ですから、高用量から使わなければいけないこともある。
朝3mg投与が多かった 眠気が出れば夜に服用
内用液は副作用が少なく、効果発現が早かった おっくう感などの意欲低下を短時間で改善した
高PRL血症を改善する唯一の抗精神病薬である

質問 どの抗うつ薬と併用されることが多いか?ジェイゾロフト・レクサプロ・サインバルタ
           アカシジアの対応 内用液に変更 ワイパックス ランドセン 少量のレメロンなど

2018-04-18 09:50:46

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WEB講演会4月16日

がん治療関連性心血管障害 がん研有明病院 腫瘍循環器・循環器内科 志賀太郎先生
主要死因別粗死亡率年次推移(1947-2013年)
癌は1981年から死因第1位で最近では総死亡の3割を占める
癌、心疾患は増加傾向 男女ともおよそ2人に1人が一生のうちがんと診断され、男性は4人に1人、女性は6人に1人がんで死亡 がん、心疾患増加も死亡率は低下 すなわち
循環器心療 がん診療 いずれの領域においてもサバイバーの増加 いずれの疾患も保有する患者増加 
Onco-Cardiologyの重要性 
がん治療関連性心血管障害
心筋障害:心臓への直接的な作用 心不全・不整脈・虚血性心疾患
血管系障害:血管内皮障害    高血圧 虚血性心疾患 血栓塞栓症 腎機能障害/蛋白尿
凝固線溶系障害   血栓塞栓症
代謝・内分泌系障害  血糖障害・脂質異常
その他 irAE・自己免疫性疾患 放射線性心血管系障害
CTRCD がん治療関連性心筋障害
LEVF10%以上の低下を認め、基準下限(53%)を下回る値となったもの
殺細胞性抗ガン剤 主なもののみ
抗腫瘍性抗生剤 アントラサイクリン       心筋炎・心不全・血栓・不整脈など
        ブレオマイシン・マイトマイシン
アルキル化剤  シクロフォスファミド    不整脈・うっ血生心不全・出血性心筋障害
        シスプラチン        不整脈・うっ血生心不全・心筋虚血・梗塞微小管阻害薬 
 タキサン          徐脈、房室ブロック・不整脈 心不全
代謝拮抗薬   フルオロウラシル      心不全・不整脈・心筋虚血・梗塞
        メトトレキセート      不整脈・心筋虚血・梗塞
最近開発された抗ガン剤(分子標的薬出現)
標的受容体等 Bcr-Ab1 グリベック・スビリセル 
HER2  ハーセプチン・パージェッタ
mTOR  アフィニトール トーリセル
VEGF(R) アバスチン・スーテント・・
心臓への直接作用 心機能障害(心不全)タイプ1タイプ2
アントラサイクリン系(抗腫瘍性抗生剤)タイプ1 アドリアマイシン
適応)悪性リンパ腫・肺がん・消化器癌・乳がん・膀胱腫瘍・骨肉腫 副作用 骨髄抑制・嘔気・脱毛・心毒性:不可逆性
臨床経過治療反応性 恐らく安定化はするが、障害は持続的、蓄積的で非不可逆的
心筋障害・容量依存性 蓄積あり 
機序 フルーラジカル形成・ROS・酸化ストレス、細胞アポトーシス
心筋組織 空砲、錯綜配列 脱落 壊死
*うっ血性心不全 400mg/m2以上 5%発症率 cardiac events 発症率は40%
 アドリアマイシン心筋症は特発性心筋症より予後が悪い
分子標的薬 タイプ2
分子標的薬の中でも、特に乳がんなどの治療に用いられる薬としてトラスツズマブ(ハーセプチン):ヒト上皮増殖因子受容体2型(HER2)阻害薬
心不全起こす 想定機序 心臓にもHER2はあり、心筋を疲れにくくする機構がブロック
臨床経過 一般的には可逆的障害 2-4カ月で回復する可能性が高い
容量相関性はなし
機序 ErbBシグナル障害 細胞機能障害
心筋組織 微細構造の明らかな異常はない
心毒性のリスクファクター
LVEF<50% BNP>100 NT-proBNP>400 虚血性心疾患 弁膜症 各種心筋症 AF・VT
通常の心血管疾患リスク 年令 DM 高脂血症 HT 心疾患家族歴など
ADM治療歴・胸部照射歴
CTRDのリスク因子は一般的な心血管疾患のリスク因子と重なる
VEGF経路阻害剤による心筋障害 タイプⅡの経過をたどることが多い
血管内皮細胞 VEGF
NOおよびPGI2産生 増殖 生存 遊走 浸透
VEGF機能 
血管新生 内皮細胞の整合性 血管トーヌス 内皮細胞・血小板のホメオスターシス 腎糸球体足細胞・基底膜
                    血球の内皮機能への粘着抑制    内皮細胞の濾過壁の保護
VEGF経路阻害 
組織修復力の脆弱化 高血圧 動脈血栓側線イベント 心機能障害 蛋白尿 腎機能障害
CTCRD検査方法
バイオマーカー BNP トロポニンI/T
心電図 不整脈 QRS幅 電位 ST-T変化 QT延長
胸部レントゲン  心拡大 胸水
心エコー LEVF E/A E/e‘ ストレイン 右室負荷 心嚢水
心臓CT 心臓MRI
心筋シンチグラフィー 123I-MIBG 123I-BMIPP 99mTc-MUGA
心筋生検
CTRD治療
アントラサイクリン系薬剤性心筋障害
LEVF45%以下になった201例で解析 
エナラプリルと可能であればカルベジロールを投与
42%が完全回復 13%が部分的回復 45%ノンレスポンダー 早期に開始された症例ほど予後がよかった

トラスツマブ心筋障害 
LEVF50%以下で ACEiを開始することが望ましい                                          
*Type1心筋症を発症した場合 早期2-4か月以内にβ遮断薬/ACEIによる治療開始した症例は心機能が改善する→投与量240-300mgを超えた時点で3か月ごとの心エコー検査
によるモニタリングを開始しCTRCDの早期発見・治療に努める
乳がん症例提示 頸部孤立性線維種肉腫提示
アントラサイクリンは規定投与内でも、心機能低下への配慮必要
コンビネーション治療特にアントラサイクリン、血管新生阻害薬との治療には注意が必要
対策
心機能障害(ΔEF>10%)は約2-3割程度の症例で認める
投与開始3-6か月で発症 治療開始3か月ごとに心エコーチェックへ
CTCRD(癌治療関連心筋障害)と診断( EF<53% ΔEF>10%)したとき循環器内科受診し
心筋に対する治療を考慮する→BNP・トロポニンで評価→βブロッカー・ARB/ACEI、利尿剤
心機能の評価を行いがん治療の適正化を図る 
可逆性であることを念頭に置き積極的な休薬と観察期間をおく
タイプ2でも著明な心筋障害はかならず可逆性とは限らない

血圧異常
ステロイド投与を併用した化学療法
主体は血管新生阻害作用をもつ分子標的薬による副作用
VEGF阻害薬による微小循環障害と血圧上昇
急性期 血管収縮 慢性期 微小血管床減少による血管抵抗増加
ベバシズマブ 副作用 高血圧 発現時期 4週間以内 2/3が
メタ解析 VEGF阻害薬の約20-40%の高血圧出現
化学療法による虚血性心疾患
アルキル化剤  シクロフォスファミド    不整脈・うっ血生心不全・出血性心筋障害
        シスプラチン        不整脈・うっ血生心不全・心筋虚血・梗塞微小管阻害薬 
        タキサン          徐脈、房室ブロック・不整脈 心不全
irAE
免疫チェックポイント阻害薬
抗PD-1抗体・PD-L1抗体、抗CTLA-4抗体
全奏効率22.9%
副作用 自己免疫疾患 甲状腺炎・1型糖尿病 心筋炎・血管炎
頻度少ないが心筋炎注意が必要



 

2018-04-17 07:53:23

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豊中市眼科医会学術研究会4月14日

豊中市眼科医会学術研究会を聴きに千里阪急ホテルへ行きました
白内障手術が眼表面に与える影響 関西メデカル病院 眼科部長 島袋純子先生
緑内障に対する新規神経保護治療薬の開発 京都大学医学部付属病院 臨床研究総合センター準教授 池田華子先生


後半の公演がぜひ聴きたかったのですが用事があり時間切れで聞けず・・
白内障手術後の様々な愁訴の原因として推測されるもの
視神経・外眼筋: 眼位異常
網膜硝子体 : 飛蚊症、眼内炎、嚢胞様黄斑浮腫(CME)
水晶体(眼内レンズ) : 術後屈折誤差、後発白内障 眼内レンズの偏位・脱臼
角膜        : 術後乱視、
ドライアイなど
ドライアイの定義 2010年から2016年に変わった
1 眼不快感、視機能異常などの自覚症状がある
2 BUTが5秒以下              1、2の両者を有するもの

角膜上皮の障害がいらなくなった
*涙液層破壊時間(BUT)
目の表面を覆っている涙が、どのくらいの時間で乾燥し始めるかを調べる検査。フルオレセインという色素を点眼し、細隙灯顕微鏡で青色光を用いて目の表面を観察すると、涙に混ざった色素が黄色に見える。まばたきを止めて、真っすぐ正面を見ていると、しだいに目の表面が乾いて色素が消える部分が出現する。この時間をBUT(Tear Break Up Time)と呼び、10秒以上が正常、5秒以下ならドライアイの可能性が高くなる。
検討 白内障手術前後での眼表面に与える影響を 
白内障手術78名 112眼 ドライアイ群56例 82眼  正常群 22例 30眼
結果のみ 
正常群&ドライアイ群 視力は術後において術前に比べて優位に改善 BUTパターンでは術後にSPOTが出現
正常群 視力は術後にドライアイ群に比べて有意に良好 BUTは術後3か月において術前に比べて有意に短縮
   角膜上皮障害は術後1か月で術前に比べて有意に悪化
ドライアイ群 自覚症状は術後では術前に比べて有意に改善
考察 ドライアイの自覚症状に関して、ドライアイ群では術後に改善を認めるたが、これには術後点眼による一時的
   に水分補給、非ステロイド点眼の疼痛抑制作用等の関与も推測される
   BUパターンに関して術後にSpotが出現し、これらの症例では涙液層破壊時間(BUT)が0秒にまで短縮
   していた。白内障手術に伴い著しく涙液層破壊が生じる症例を認めた
   角結膜上皮障害に関して、正常群で術後1カ月に悪化している症例を認め、これらは術前によりシルマー試験   
   が低値、涙液層破壊時間(BUT)が短縮していた

ドライアイリスクファクター
加齢、女性 薬(抗ヒスタミン薬、抗鬱役、防腐剤入りの点眼薬)全身疾患(甲状腺異常、糖尿病、膠原病)
コンタクトレンズ装着、慢性結膜炎、硝子体手術

術中・術後リスクファクター
開瞼 光源と熱 麻酔剤 ヨード剤などの消毒剤 NSAIDs 術後点眼 防腐剤
→ 涙液安定性の低下 角膜上皮細胞障害
後半は京都大学ホームページより
概要 緑内障は、日本において視覚障害原因の第1位の原因疾患であり、40歳以上の日本人の5%に緑内障の兆候があり、はっきりとした症状がある患者数は日本では300~400万人と推定されています。この病気では、網膜の神経節細胞(光信号を頭に伝える働きをする細胞)と神経線維(網膜の情報を頭に送る神経の線維)が変性・脱落することにより、視野障害・視力障害が徐々に進行します。現状では、薬剤や手術治療によって、眼圧(目の中の圧力)を下げることが唯一の治療法ですが、眼圧を十分に下げるのが難しい例や、眼圧を十分に下げてもなお視野障害が進行する場合が少なくありません。
本研究では、網膜神経節細胞・神経線維の変性・死滅を予防・抑制することにより緑内障の進行を食い止めるというこれまでに無い視点から研究を行いました。具体的には、本研究グループが近年開発した、KUS剤(体中の細胞に大量に存在し、細胞内のエネルギー源ATPを消費する蛋白質(ATPase)の一つであるVCPのATP消費を抑制する低分子化合物)に緑内障の進行抑制効果があることを、三つの異なる緑内障モデルマウスで確認しました。
VCP蛋白質のATP消費(ATPase活性)を抑制する化合物の探索を行い、KUS(Kyoto University Substance)剤を新規合成してきた。同時に、KUS剤がストレス下にある細胞を細胞死から守る効果を持つことを示してきたが、今回はこれらの化合物に緑内障の進行抑制効果があるかどうかを、3種のモデルマウスで検証した。
1 緑内障の発症要因の1つは、体内で産生される(内在性)興奮性神経伝達物質であるグルタミン酸による神経の過剰興奮が網膜神経の細胞死を招くためだと考えられている。そこで今回の実験では、マウスの眼内にグルタミン酸と同じ神経興奮をもたらすNMDA4という物質を注射し、緑内障で観察される網膜神経節細胞障害を起こしたうえで、KUS剤を投与しました。その結果、KUS剤を投与したマウスでは投与しなかった個体に比べ、網膜神経節細胞の減少が抑制されることが分かりました
 内在性のグルタミン酸によって緑内障を発症するGLAST(glutamate aspartate transporter)遺伝子のノックアウトマウス 
5でKUS剤の効果を検証した。GLASTというのは、シナプス間隙のグルタミン酸を神経細胞に取り込む輸送体のことで、GLASTが減りシナプスでのグルタミン酸濃度が上がったままのノックアウトマウスでは神経興奮が過剰におこる。KUS剤の投与がないマウスでは、網膜の神経節細胞の数や網膜の神経線維の数が減少し緑内障兆候が見られますが、KUS121を10カ月間投与したマウスでは、その減少が抑制された。さらに、視機能を確認するため網膜電図検査を実施したところ、KUS121投与群では投与していないマウスと比べて網膜神経節細胞の機能を表す波の振幅が大きく、視機能の低下も抑制されていることが明らかになりました。
3 典型的なヒトの緑内障では、眼圧が高くなることで神経節細胞が障害を受けます。この状況でのKUS剤の有効性を確かめるため、眼圧が高くなるタイプの緑内障モデルマウス(DBA/2Jマウス6)でも検証を行った。KUS剤を投与していないマウスでは、眼圧が上昇後しばらくすると、緑内障患者に見られる特徴的な所見である、視神経乳頭の陥凹の拡大が見られますが、KUS剤を投与したマウスにおいては、陥凹拡大が抑制されていることが確認できた
今後は国際的な基準に基づいた長期にわたる安全性試験が必要になりますので、実際に患者さんに投与できるまでに5年はかかると思います。また、治療法の存在しない急性の眼疾患に対して、KUS剤を眼内に注射し、安全性や神経保護効果を検討する医師主導治験を年内に開始できるように準備を進めている。

 

2018-04-15 18:22:14

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ミニ同窓会4月14日

本日は阪急百貨店の12階にあるイタリア料理屋さんで
阪大一内糖研でお世話になったW先生・I先生・Y秘書さん・後輩のN先生と年1回のミニ同窓会 

今回はN先生も参加 結婚2年目の新婚話を聞けました
W先生・I先生・伝説のY秘書さんに会うと阪大糖研時代の研修時代のことを思い出します。この3人の方々がいなければ私の大学での生活はなかったほどお世話になり感謝 感謝です・・ 懐かしい話や現在の近況を約3時間半しゃべり続け、
ワインをいただきほろ酔い気分で帰宅へ

2018-04-15 09:30:44

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