内科(呼吸器・循環器・消化器・糖尿病外来・各種健診(入社・定期))
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WEB講演会 2月19日

NAFLD:糖尿病学と肝臓学の接点 旭川医科大学内科学講座 病態代謝内科学(第二内科)教授 太田嗣人先生
食品因子によるNASH/NAFLDの抑止 肝臓からみたSGLT2阻害薬の可能性
脂肪肝が先か、糖尿病が先か?
2型糖尿病  →  全身のインスリン抵抗性           →    高インスリン血症
      →  脂肪分解の亢進(内臓脂肪)                 ↓
  ↑     → 細胞内へ糖利用低下     ↓           糖代謝に対する選択的インスリン抵抗性
インスリン分泌の低下      ↓      血中FFA増加            ↓
  ↑            高血糖持続  ↓
                ↓      炎症・線維化の促進  ←     新規脂肪酸合成の増加
膵β細胞の疲弊                ↑     ↓
            グリケーション・AGEの増加 →             ↓
   ↑                     ↓           非アルコール性脂肪性肝疾患
 代表的な高インスリン血症   ← 肝臓のインスリン抵抗性        ← (NAFLD/NASH)
糖尿病と脂肪肝は相互に病態を悪化
インスリン抵抗性はNASHの進展を加速する
LET0:正常    OLETF;肥満糖尿病ラット
MCD食   MCD食    MCD食+高脂肪食     MCD+高脂肪食+ピオグリタゾン
      → →   脂肪の肥大 ↑          改善へ
      → →  肝への脂肪酸流入↑
      → →  インスリン抵抗性 ↑
      → →  アデポネクチン ↓
      → →  炎症性サイトカイン ↑
正常肝    脂肪肝  脂肪肝炎   肝硬変

日本人糖尿病患者の13%は肝疾患で死亡  肝がん8.6% 肝硬変4.7%
(虚血性心疾患 10.2%脳血管障害 9.8% 肺炎 9.6%・・)
糖尿病があると肝臓がん・膵臓癌・大腸がんのリスクが増加
糖尿病は輸血後肝炎(C型?)から肝臓癌発生までの時間を短縮する

人間ドッグのデーターでは3人に1人は肝機能異常
特に男性においてBMIは増加を続けており、体重増加とともに肝臓は脂肪化している
BMIが24以上をさかいに脂肪肝増加・・
ERA JUMP研究
欧米人に比べ日本人はBMI23.5-25  脂肪肝 4%vs33.3%  BMI25-30  22.1%vs55%
30以上 42.7%vs73%と優位に比較的痩せている人でも脂肪肝多い
肝脂肪化が高度な群では肝インスリン抵抗性が強く、骨格筋インスリン感受性は低い

(人工膵島での肝・骨格筋抵抗性と肝生検による線維化スコアーで調べると)
NASH肝硬変はC型肝硬変に比し血管死が多い
(NASH肝硬変152例死亡29例C型肝硬変150例死亡44例 観察期間10年米国)
肝臓における脂肪酸・中性脂肪代謝
門脈からの血中FFA増加・VLDL・カイロレムナントFFA増加
小胞体ストレスはapoBの分泌を2相性に制御する
強い小胞体ストレスはapoB分泌を阻害しTGをため脂肪を促進する
弱いストレスはapoB分泌からTGから血中へVLDLを増加させる
非アルコール性脂肪性肝疾患
脂肪肝→脂肪肝炎(NASH)→肝硬変
原因不明の肝硬変・肝不全・肝臓がんの主な原因 危険因子 糖尿病・肥満・脂質異常・高血圧など
―4大肝疾患―
B型肝炎 130万人 C型肝炎 170万人 アルコール性肝障害 250万人
NAFLD 1500-2000万人 脂肪肝炎 300-400万人

―日本人成人の3人に1人は脂肪肝-
国内のNAFALD患者数:推定2千万人
単純性脂肪肝(NAFLD):1600-1800万人 →米国・欧州・豪州において最も頻度の高い肝疾患
Pathway to NASH
70-80%はメタボリック症候群→20%NAFLD→5-20%がNASHから肝硬変へ(5-10年)
日本時の高度肥満者(BMI42)約100名 の78%がNASHであった

NASH治療には多くの因子がかかわっているので・・・
脂肪酸代謝 脂肪過多 肝臓インスリン抵抗性 脂肪毒性 脂肪炎症 食事由来 脂肪インスリン抵抗性 コレステロール 肝細胞の空砲化 腸内細菌叢変化 胆汁酸 炎症など
確立されていないNAFLD/NASHの薬物治療
食事・運動(ライフスタイルの改善)
食事運動(過栄養・肥満是正)

インスリン抵抗性改善(チアゾリジン・メトホルミン)
脂肪酸β酸化:フィブラート 脂肪酸合成阻害
N3-多価不飽和脂肪酸(魚油:EPA・DHA)
FXRアゴニスト
GLP-1受容体作動薬
抗酸化作用(ビタミンE等)
抗炎症・抗線維化作用

肝臓に作用する身近な食品因子
アスタキサンチン カロチノイドの一種で高い抗酸化作用を有し、エビ・カニの甲殻類やサケ・タイなどの魚類など特に海洋に生息する生物に広く分布する赤橙色の色素
高いのでHAEMATOCOCCUS PLUVIALISに強い光あてアスタキサンチンを合成する
アスタキサンチンはIn VitoroでビタミンEの約500倍の脂質過酸化抑制効果がある
アスタキサンチンはNASHを抑制する ≧ビタミンE
ラットでマクロファージ(M1 炎症を引き起こす M2抗炎症に働く
アスタキサンチンは肝臓のM1マクロファジを減少させ一方M2マクロファージを増加させる
アスタキサンチンはNAFLDへの影響(人)CTにて投与6か月後脂肪肝改善
生検 組織 線維化改善も
みかんのβクリプトキサンチンが・・・
カロチノイドの血中濃度が低いほどGPTは高値となる
カロチノイドにおけるβクリプトキサンチンの有意性
脂肪肝や生活習慣病を改善するのでは?
肝機能・インスリン抵抗性 メタボリックシンドローム↓↓リコペンやβカロチンに比べ
βクリプトキサンチンは重症化の脂肪肝に対して治療効果がある(肝臓の線維化80%改善)
アスタキサンチンやβクリプトキサンチンは脂肪肝やNASH予防抑制効果が
がん予防効果が期待され、注目をあつめたブロッコリー
スルフォラファンが濃縮された濃縮されたブロッコリースプラウト 成熟体の約20倍
C57BL/6J オス マウス n=9 8週齢時から14週間
グルコラファニンは内臓脂肪を減少させ、脂肪肝を抑制した
グルコラファニンは肥満型腸内細菌叢を改善して、Metabolic endotoxemiaを減弱させ肝臓の炎症を抑制する
(グルコラファニンは肥満で増加するproteobacteria-desulfovibrioを減少
スルフォラファン(グルコラファニン)
  ↓         → 脂肪の褐色化促進 → 白色脂肪細胞のBrowning↑
肥満型腸内細菌叢の改善    エネルギー消費の増加 ベージュ細胞

Dysbiosisの改善              ↓
血中LPS濃度の低下
Metabolic 
endotoxemia ↓     肥満抑制 炎症・インスリン抵抗性改善
 
SGLT2阻害薬の可能性 肝臓・NAFALDの観点
脂肪肝はどこから 新規脂肪合成25% 食事中の脂質15% 血中脂肪酸プール(NEFA)60%
SGLT2阻害剤はエネルギーの利用を炭水化物から脂肪にシフトする
SGLT2阻害剤の脂肪肝への影響
内臓脂肪の減少による2次的な肝脂肪蓄積の減少
脂肪酸合成に起筆であるブドウ糖を直接、体外へ排出すること、また高インスリン状態を緩和するため、インスリンにより促進される脂肪酸合成を減少させる
体内の糖利用を減少する一方で、脂質の利用は増加することから、糖から脂質へと基質を変換するため(脂肪利用促進)

体重減少とは独立して影響する可能性あり。NASHの線維化への作用については今後の検討課題
GLP-1受容体作動薬はNASHを組織学的に改善する

 

2019-02-20 02:26:51

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お昼のWEB講演会2月18日

今求められる認知症多職種連携と薬物療法への期待 医療法人湖山荘あずま通りクリニック院長 小林直人先生
認知症患者の対応の難しさ
穏やかに進行していくのが一番の理想
しかし、多くの患者では治療経過中にBPSDが出現→かかりつけ医では手に負えなくなる
通院・訪問ごとの身体状況、認知機能、生活機能評価が必要
加えて、薬物調整、介護サービスの提供、家族支持と対応は盛りだくさん
医療サービスだけでの対応では限界があり→多職種連携の重要性

受診患者の紹介元内訳
かかりつけ医 27% ケアマネ 12% 医大 12% 知人 11% 家族 9% 支援チーム 7% 専門医 6%
BPSDの頻度 N=664 平成28年4月~平成30年3月
陽性BPSD 52% 陰性 9% なし 39%
福島市 全19地域包括支援センター対象
アンケート及び訪問ヒアリング実施報告―認知症治療および支援課題等に関する整理の試みー

地域包括・ケアマネの悩み
病識が欠如していたり、BPSDのある認知症患者者を医療機関に受診させたいが、その方法が分からない
包括で訪問して手に負えない
かかりつけ医に相談できない 出過ぎたことができない
地域に専門医がいない。いたとしも迅速な対応をしてもらえない。
予約が数か月待ちであったり、遠方の施設であったり・・・


症例88才 女性 独居
臨床診断:レビー小体認知症 疑い
身体的既往歴 高血圧のため投薬をうけていたことがあるようだが、詳細不明
主訴 幻覚 妄想が目立っている
生活歴 5年前の夫が死去してからは独居 子供なし 妹夫婦が隣市に住んでいるが、疎遠でキーパーソンなし
    介護保険利用なし 近くのスーパー、コンビニに出かけて買い物をしている
現病歴 詳細な病状は不明 ここ1年半くらい、民生委員が生活状況の変化に気づいている
    玄関にはコンビニ弁当のごみが投げ捨てられ、部屋の奥でぶつぶつと話している本人確認
    その後、民生委員の訪問にも拒絶的な態度を示すようになった
    民生委員を介して包括が情報を収集し、何度か訪問を行った。訪問時には妄想的な内容の話、幻覚体験を
    確認。イライラしている様子もあり
その後の対応
包括より、初期集中支援チームへの訪問以来あり 訪問時、本人と面会できるが、幻視、幻聴がると様
部屋に飾られているカレンダーは去年のものであった
チーム員会議の開催。専門医への受診勧奨。受診に際しては、チーム員、包括スタッフが自宅へ迎えにいき、拒否なく
当クリニックを受診
HDS-R:21点。レビー小体型認知症の診断 
要介護2の判定 薬物調整とともに、ヘルパーの連日訪問。デイサービス利用について検討
独居生活を維持できている。

認知症初期集中支援チームの定義
複数の専門職が家族の訴え等により、認知症が疑われる人や認知症の人、およびその家族を訪問し、アセスメント
、家族支援などの初期の支援を包括的、集中的に行い、自立生活のサポートを行うチームをいう。

あずま通りクリニックチーム員
行政職員 臨床心理士 専門医 保健師 介護福祉士 作業療法士
認知症初期集中支援チーム の活動内容
訪問支援対象者の把握 情報収集
    →初回家庭訪問の実施
    アセスメント(DASC21、DBD13、Zarit8
         →チーム員会議 各部署との連携 →医療機関受診の促し かかりつけ医との連携
          (認知症初期集中支援チーム検討委員会設置)  →モニタリング継続・記録
Zarit介護負担尺度日本語版 短縮版(J-ZBI_8)は、日本語版-ZBIを開発したのち、より簡便な測定尺度をという要望が多く、簡単に介護の大変さ(介護負担)を客観的に測定するために、国立長寿医療研究センター長寿政策科学研究部により開発された尺度です。Zarit介護負担尺度日本語版 短縮版(J-ZBI_8)は、介護者に8つの質問項目に答えて頂き、その点数の多寡により介護の大変さを評価しよう とするもので、0-32 点の値をとりうる。
DBDスケール(dementia behavior disturbance scale)は、 Baumgartenらによって開発されました。認知症にしばしば認められる問題行動についての質問28項目からなる尺度です。観察によって、各項目について「まったくない(1点)」、「ときどきある(2点)」、「よくある(3点)」、「常にある(4点)」、までの5段階で評価し、総得点(最高112点)を算出します。13はそれの短縮版
DASC-21は,原則として,粟田主一先生の研修を受けた専門職が高齢者の「認知機能障害」と「生活障害」を把握し,認知症を検出し,重症度を評価するアセスメントツールとして,適切な内的信頼性と併存的妥当性および弁別的妥当性を有することが証明されています.
 
認知症初期集中支援チーム対象状況(平成25年~30年) n=229
女性 63% 男性 37% 
約37%が85才以上 
独居 27% 高齢者世帯 28% 家族同居 45% 独居高齢者世帯が約6割
外来受診につながった事例 約8割 アルツハイマー病105人 DLB 22人 MCI 8人
早期患者よりむしろ中等症レベル以上の患者対応が主体

支援開始前 介護サービス あり35% →支援後 74%に 在宅医療 85% 入所 8% 入院 6%
現場で評価すべきこと
病態:認知症の重症度、BPSDの有無
病態:あるなしによって円滑に進むかどうかが変わってくる
患者の生活背景:独居、老々介世帯、認々介護状態 キーパーソンの存在の有無、 介護サービスの有無
服薬状況:管理ができているか、アドヒアランスの問題 多剤併用など

何を治療ターゲットにするか?単に診断するだけで、抗認知症薬を処方するだけでは認知症を見ていない
支援チームの課題
支援チーム介入、設置のメリット
→医療機関の訪問は受け入れ良好、地域連携の強化
介入するケースについて
→事業継続により、困難例が徐々に整理。市民への啓発活動により、早期介入例を増やしていく
専門医(サポート医)専門機関の確保
→チーム構成員の専門医(サポート医)≠認知症専門医
困難例の対応をだれがどこまでやるのか?
支援チームの養成
→支援チーム≒なんでも屋さん、チームを疲弊させないための対策、チーム同志の連携、介入例・情報の共有
ガランタミン 投与症例(204例)から得られた知見
24mgまでの増量は比較的スムーズ ドネペジルから切り替え例にも有意な効果を認めた
ドネペジルで惹起されやすい焦燥感、脱抑制例は少なく、それらの症状が改善されたケースがあった
精神的不安定さ(情緒不安定、易怒性、被害的、心気的な側面)が改善されたケースが多く認められた
消化器症状を来した場合は継続投与は難しい

24mg使用群と16mg以下使用群では認知機能、介護負担が24mg使用群において優れていた
平成30年度診療報酬改定における認知症領域の動き
かかりつけ医と認知症サポート医療の連携の促進
認知症サポート指導料 450点(6カ月に1回)
(サポート医が算定)

認知症療養指導料2 300点(月1回)(6月に限る)
(かかりつけ医が算定)

認知症療養指導料3 300点(月1回)(6月に限る)
(サポート医が算定)

HDS-R、MMSEなどの簡便な検査も80点算定可

2019-02-19 01:56:18

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千里万博記念公園で春を堪能 2月17日

春を探しに一番好きな梅を観に 梅と言えば近場にある千里万博公園へ 
5分咲きでしたが、とてもきれいで、梅好きな人たちがカメラをもってたくさん来られていました 

日本庭園の梅と万博公園内の梅を堪能した後、エキスポランドパビリオン館に 懐かしい展示が・・

梅まつりの期間は日本庭園の茶室「汎庵・万里庵」が特別公開されており、こちらでお茶と和菓子を頂きました

約1時間半の散歩の後、国立民族学博物館内のレストランみんぱくで昼食へ
ここのエスニック料理はおいしい、マッサマンカレーと鶏肉のフォーを食べ帰宅へ

2019-02-17 16:37:59

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良質な糖尿病治療を目指して 2月16日

 良質な糖尿病治療を目指してーに参加するためビアーレ大阪に行ってきました
この会は大阪医療センターさんが主宰する会で一般演題の座長を務めさせていただきました


先進糖尿病治療デバイスについてーリアルタイムCGMやFGM(フラッシュグルコースモニタリング)の実際― 国立病院機構 大阪医療センター糖尿病内科 加藤研先生 以前お聴きしたので省略しますが、大阪医療センターさんは全国トップクラスの成人へのSAP治療導入実績があり、1型糖尿病外来では驚くべきことに患者さんの5割以上がCSIIまたはSAP療法を行っておられます
阪大糖研の同門ですのでこれからも大阪の1型糖尿病治療を加藤先生には引っ張っていただきたいです
特別講演
サルコペニアの予防も見据えた糖尿病治療―食事療法を含めた集学的な治療を目指して
京都府立医科大学大学院医学研究科 内分泌代謝内科学 教授 福井道明先生

高齢者糖尿病患者の食事療法 SGLT2阻害薬のエビデンス
年代別栄養摂取状況
蛋白質の摂取の割合は各年代とも変わらない 約15%
高齢になると炭水化物に割合↑脂質の割合↓総カロリー数低下 
高齢者(65才以上)は食後血糖が顕著 DECODA研究 食後血糖は総死亡増加 心血管イベントリスク増加
久山町研究 空腹時血糖でなく食後高血糖が認知症 (アルツハイマー型 血管性)のリスクを増大する

-食品交換表第7版―
炭水化物の比率を50 55 60と選べるように 標準体重あたり蛋白質1-1.2g/kgで残りが脂質 
肥満や内臓脂肪多い人や炭水化物多くとる嗜好の人→50%へ
腎機能低下 蛋白減らしエネルギー上げる→炭水化物60%へ
摂取エネルギー量=標準体重(身長m)2×22 ×身体活動量 25-30 軽い 30-35普通の労作 35以上重い労作
食習習慣
タイミング 1日三食  食材選び 炭水化物量配分 蛋白 1-1.2g/kg 脂質
食べ方 早食いダメ ゆっくり食べる 最初に食物繊維から
朝食をとらない  血糖変動検討 n=22人 健常人
一食 700kcal 20%脂質 炭水化物 54% 26%タンパク質 

夕食過多な食生活は夜間の高血糖を助長する 
総カロリー一緒でも朝食高カロリー夕食低カロリー(n=18) 朝食低カロリー夕食高カロリー(n=18)
AUC glucose mmol/l×min      5000  vs 6000 優位に低い 
朝食多い方が
朝抜きの方が昼食・夕食の血糖スパイクが上昇する
*朝食を抜けば、血糖を保つためにインスリン拮抗ホルモン(血糖値を上げるホルモン)が大量に分泌され、この状態で昼食をとると、食後の血糖値が通常よりも高くなってしまう、つまり朝食抜きは血糖値を大きく上昇させる素地を作っている?
食事のとり方で変わる食事誘導性熱産生(DIT)
昼食・夕食(夜中)遅くなると通常時間で食べるよりDITが優位に低下する
またよく噛んで食べると早く食べるよりDIT優位に高値となる
*たんぱく質:30%、糖質:5%、脂質:4%、炭水化物:10% エネルギーとして消費され方にかなり違いがあり、一番多くエネルギー消費するのが「たんぱく質」で、エネルギーの消費だけで見ると「たんぱく質」を多めに食べると、エネルギーを消費しやすいといえます。夕食メイン(過多)は朝メインにとるよりも同じエネルギーでも食後血糖・AUCは高くなる
*食事誘導性体熱産生(DIT)とは人が消費するエネルギーは、生活活動代謝・食事誘導性熱産生・基礎代謝
基礎代謝はたとえ寝ていても消費する、呼吸や内臓などをはじめとした生命維持のためのエネルギー。
生活活動代謝は、歩いたり仕事をしたり、はたまたジョギングや水泳などスポーツ・エクササイズなど、活動して消費するエネルギー。そして食事誘導性熱産生は、食事をするときに消費するエネルギーで、DITと呼ばれます。
1日に消費するエネルギーの割合は、基礎代謝が7割、生活活動代謝が2割、食事誘導性熱産生(DIT)は1割となっています。
健康な人において 1日蛋白質摂取量同じでも 朝昼夕均等の蛋白接種が夕方多い蛋白摂取より蛋白合成能↑
食物繊維摂取量の変化

食生活の欧米化により、肉や乳製品が増え、摂取量減少している。穀類や玄米ではなく精米を食べるようになったことも摂取量減少の理由だと考えられている 白米<大麦 水溶性線維 19倍 玄米<大麦 3倍
白米に比べ大麦混合米飯は食後高血糖を減少させる

高脂肪食    食物繊維↓     ホスファチジルコリン
                  L-カルニチン(赤肉)

           ↓
         腸内細菌叢の変化
Clostridium    Clostridium        prevotella
  ↓          ↓          ↓ 
2次胆汁酸        酪酸↓        TMA
  ↓          ↓          ↓
肝臓でSASP因子発現   FOXP3↓       TMAO
  ↓          ↓          ↓
肝線維化         Treg↓       コレステロール取り込み↑
  ↓          ↓          ↓
肝がんリスク      潰瘍性大腸炎      プラーク形成
            大腸がんリスク     CVDリスク

*マウスを用いた実験により、肥満になると2次胆汁酸を産生する腸内細菌が増加し、体内の2次胆汁酸の量が増え、これにより肝臓の肝星細胞が細胞老化を起こす。更に、細胞老化を起こした肝星細胞は、発がん促進作用を有する炎症性サイトカインを含む細胞老化関連分泌因子(SASP因子)を分泌することで、周囲に存在する肝細胞のがん化を促進することが・・
      →高脂肪食 →腸内細菌変化 →短鎖脂肪酸低下 大腸癌リスク上昇?
短鎖脂肪酸→腸管内バリア機能亢進 免疫機能亢進する
赤肉などが腸内細菌により、trimethylamine (TMA)に代謝される。TMAは、血中に入り肝臓で、trimethylamine-N-oxide (TMAO)となる。TAMOの血中濃度が高値の群はプラーク形成↑心血管イベントリスクが上昇する
短鎖脂肪酸 GPR43 41 → GLP-1分泌
      脂肪細胞 GPR43 →脂肪蓄積低下 インスリン感受性亢進
      消化管バリア機能保

食物繊維 メタ解析 フルーツや野菜の食物繊維 糖尿病発症抑制せず
          穀物由来の食物繊維    糖尿病発症抑制
水溶性食物繊維 マウスで 発酵性 自然免疫を介して DMやメタボ発症を抑制する
水溶性食物繊維は 食後血糖改善 脂肪肝抑制 腸内細菌叢の変化? 抗生物質投与で効果消える
         短鎖脂肪酸↑+αのメカニズムがあるのか

2型糖尿病は高血圧になりやすい ひとつに 高塩分食→乳酸菌減る→乳酸菌補充 →血圧下がる
食べる順番
野菜→おかず→ごはん・パン・麺類 の順が ごはん・ぱんを先に食べるよりCGMで食後高血糖を抑制する
夕方遅い9時以降の人に夕方におにぎりを食べ遅い時間はおかずのみ食べるアドバイスは正しいのか? 
2型糖尿病で検討 21:00夕食 18:00米食 おかず21:00で検討 
分割すると血糖ピーク低下 血糖曲面化面積低下
サルコペニア
アミノ酸の量同じでも 高齢者は筋肉合成低下 合成蛋白↓ 異化蛋白↑
高齢者2型糖尿病 vs 非糖尿病 筋肉量2型糖尿病で優位に減っている

体重当たり1g/kgの蛋白が必要か
中鎖脂肪酸もよい?ココナッツ 母乳などに含まれる
*長鎖脂肪酸はカイロミクロンというリポ蛋白質粒子となってリンパ管から大循環系に入り、主に脂肪組織や筋肉組織に取込まれ、一旦貯蔵されてからグリコーゲンが枯渇したときに分解されて、ゆっくりと消費される。中鎖脂肪酸はカイロミクロンを作らずに遊離脂肪酸のまま門脈に入って肝臓へ運ばれ、速やかにエネルギー源となって代謝される
高齢者 ロイシン・ビタミンD・長鎖脂肪酸を中鎖脂肪酸へ置き換える 筋肉量優位に増加?
2型糖尿病 筋肉量 規定する因子 1 蛋白摂取↑ 2 動物性/植物性 ↓

65才以上 サルコペニア合併の割合約1割
メタ解析で 規定する因子は 蛋白摂取量ではなく エネルギー摂取量 
口腔内細菌は多く病気に関っている 全身に
舌圧計 舌圧と握力は正の相関 筋肉量も正の相関
嚥下機能低下 →サルコペニア

サルコペニア (microRNA でmiR-23-3p)  
インスリン↓
テストステロン  →  細胞外に分泌される miR-23-3p ↑ バイオマーカーになる?
身体活動低下
臨床的に問題となる蛋白質増加 
蛋白質60g/dayから93g/dayの5段階に分け腎機能正常群と低下群で検討10年間
腎機能正常群では問題とならないが低下群では優位にGFRが低下する DM腎症3期以上では高蛋白は×か?
蛋白の質での検討 10のグループに分け 総死亡見ている
蛋白 動物性優位 で死亡率1.31↑ 植物性優位で 0.81と低下する
*食物性蛋白がいい理由(グリジン アラニンなど輸出細動脈閉じる)アミノ酸組成が違う 食物繊維多い
            動物性蛋白 飽和脂肪酸も多くとる      尿のアルカリ化
             酸性尿はCVDリスクとなる?

血清クレアチニンは筋肉量による影響を受けることに着目し、筋肉量の影響を受けにくい血清シスタチンCで除したクレアチニン/シスタチンC比が2型糖尿病患者におけるサルコペニアの予測因子になる
対象は、2015年12月~2016年10月にKAMOGAWA-DM コホート研究に参加したうちの2型糖尿病患者285人(平均年齢は66.1±11.6歳、平均HbA1c値は7.1±1.0%)。結果、対象患者のうち8.8%(25人)にサルコペニアが認められた。年齢や性別、体脂肪率などで調整した多変量解析の結果、血清クレアチニン値はサルコペニアの有無と関連しなかったが、クレアチニン/シスタチンC比とサルコペニアの有無との間には負の相関関係が認められた(クレアチニン/シスタチンC比が0.01増加するごとのオッズ比は0.96、95%信頼区間0.92~0.99、P=0.022)。クレアチニン/シスタチンC比のROC曲線を描いた結果、曲線下面積は0.683(P=0.022)であった。
サルコペニアの予測に有用なクレアチニン/シスタチンC比の至適なカットオフ値は0.9であり、感度は80%、特異度は48%であった。
 
SGLT2阻害剤 
腎保護作用多面的 TGF、HIF、血圧、尿酸 、NHE3、インスリン抵抗性↓グルカゴン↑脂質代謝改善
SGLT2阻害剤投与の体組成変化に関連する因子
若くて筋肉量が多いほどSGLT2阻害剤による体重が低下し、特に体脂肪量が減少する
活動量が高い患者はSGLT2阻害剤投与後の筋肉量が維持されており、逆に体脂肪量は減少した
多変量解析では、活動量が高い患者は筋肉の維持や、体脂肪の減少に対する重要な関連因子であった
蛋白摂取量の維持も体脂肪率減少に寄与することが示された
SGLT2阻害剤投与、質の良い体組成変化にするためには、適切な蛋白量摂取と身体活動量が重要である
文献 SGLT2阻害剤により握力が上昇した
考察 SGLT2阻害剤を継続投与し続けるとインスリン抵抗性が改善して、インスリン作用(同化作用)が発揮されるようになる。逆にグルカゴンの亢進は抑制される。筋肉内の糖利用が改善され握力の向上や筋肉量の増加につながる
この頃に一致して異化亢進は落ち着き、体重減少が止まる
肥満の脂肪組織における炎症性変化
M2マクロファージ→脂肪細胞の肥大化  →   走化性亢進 →脂肪細胞とマクロファージの相互作用 
浸潤M1マクロファージ
                       脂肪細胞数↑肥大化 TNF-α FFA NFkB 
     酸化ストレス・低酸素ストレス・小胞体ストレス↑

脂肪細胞に由来する遊離脂肪酸とマクロファージに由来するTNFαが脂肪細胞とマクロファージの炎症性変化を増悪するというパラクリン調節系が想定される。即ち,肥満の進展に従って肥大化した脂肪細胞に軽度の炎症性変化が誘導され,多くの炎症性サイトカインやケモカインの産生が増加し,主に骨髄に由来する単球を脂肪組織にリクルートする.脂肪組織において,浸潤したマクロファージと肥大化脂肪細胞は,TNFαとFFAに代表される液性因子を介して相互作用し,「Vicious Cycle(悪循環)」を形成して,アディポサイトカイン産生調節の破綻が招来されると考えられる.さらに,脂肪組織において過剰に産生されるMCP-1は脂肪組織へのマクロファージ浸潤を増強する可能性がある
M1<M2 →マクロファージの性質 →M2<M1 炎症性変化 
慢性炎症とサルコペニア 
         炎症性サイトカイン
       (TNF-α、Il-6、CRPなど)
    ↓           ↓          ↓          ↓    
インスリン抵抗性 ユビキチン・プロテアソーム アポトーシス ミトコンドリア機能障害
  mTORC1蛋白合成の抑制 蛋白分解促進
      サルコペニア

SGLT2阻害剤の継続投与は慢性炎症が改善して筋肉量の低下が止まる機序が考えられる

SGLT2阻害薬 24週での肝脂肪量の変化 -1.53vs -2.35優位でないが減少傾向
非アルコール性脂肪炎への影響 エンパとリナグリプチン
インスリン抵抗性(-)
体重増加(-)STAM NASH model Miceで 特殊なMICE
9週の内にNASH→肝硬変→HCCへ
SGLT2阻害薬・DPP4阻害薬はNASHモデルマウスの肝中性脂肪量を減らす
SGLT2阻害薬はNASHモデルマウスの肝組織病変を改善させる
両者の併用は肝での線維化をシナージステックに抑制させる
CREDENCE試験(カナグリフロジン)の結果もうすぐ出る 

 

2019-02-17 09:10:14

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Web講演会 2月15日

新しい塩の概念―新規ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬―エサキセレン(ミネブロ)への期待―
香川大学医学部薬理学教授 西山成先生

1 塩に対する新しい考え方
2 食塩感受性高血圧におけるRAASの役割
3 MRB(ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬)の概念と期待

1 現代は塩中毒
主なミネラル(mg/日)   旧石器時代     現代
  鉄           60       10
  ナトリウム       600   →  4000
             (食塩1.5g)    (10g)
  カリウム        7000       2500
 エネルギー(Kcal/日)   2500      1750-2500
 炭水化物の占める割合   5%        60%
 食後血糖値の上昇(mg/dl) 20         70
*塩の濃度は均一になろうとする 従来はそう教えられてきた
塩+水 摂取  → 体液増加(体重増加)  尿に(塩=+水)が出て元に戻る
体に含まれる塩の量を測定(ネズミ) 
皮はぎ→ミイラ化し火葬→塩を測定  高食塩食で皮膚に塩が溜まる 
皮膚のNa含有量 通常食塩群 0.140 mmol/g DW vs 高食塩群 0.160 体重に変化なし
体に含まれる塩の量を測定(ヒト) Na+MRIでヒトの組織Na含量を可視化 腕や足しか入らないが・
Jens Titze先生 ヒトも加齢や高血圧で、皮膚や筋肉にNa+が溜まっている
24才男性健常人に比べ 85才 男性高血圧患者では有意に皮膚や筋肉にNa*が溜まっていた
原発生アルドステロン症 副腎手術 前後
足のNa+含有量 オペ前 25 →16 5人とも有意に低下 体重はオペ前後で変わらない 
血中アルドステロン濃度   330→43pg/ml  塩が抜けても体重は変わらない
塩は高濃度で体にたまる →何が生じるのか?
ロシア人宇宙飛行士での調査 ロシア人は火星にロケットで行く計画 約520日かかる 小さな部屋で500日間以上いてどうなるかの実験が
塩の摂取量の変化と尿中のNa排泄量調べた 12g 9g 6g 12gと50日間ずつ摂取濃度変えると
摂取量6gから12gにすると2倍尿量が・・・ 驚くべきことに 塩分摂取量増えると水を飲まなくなっていた
食塩過剰が全身の代謝を変えていた
食塩を多くとると 腎臓はNaを排出し水を再吸収する その時に尿素と引き換えに
尿素は肝臓で作られる 尿素サイクルが過剰に動く ←減量の蛋白、アミノ酸が必要 筋肉が分解されアミノ酸を産生する 水が産生される(自由水)

食塩を多くとると体の代謝が変わり、夏眠状態(異化:カタボリズム)を生じる
太陽 肺魚(aestivation) 尿素産生 水分保持
人間も 高食塩  尿素小分子 →同化 →大分子 蛋白、アミノ酸→異化亢進→尿素  水分を保持する
質問 高齢者が食塩をとりすぎると筋肉分解が亢進しフレイルになりやすいか?
   フレイルになりやすい 予防のためアミノ酸摂取と水分摂取を心がける必要が
             (体が水分たりないと思わせない→尿素サイクルまわらない)
   血管心臓にも塩分は溜まるのか? 答えはわからない Na+MRI検査は腕や足の一部しか測定できない
   がん組織では実験レベルで塩分溜まりやすく とりすぎると癌の増殖が進展するという報告も

2 食塩感受性高血圧におけるRAAS(レニン、アンギオテンシン、アルドステロン)の役割 
                 従来の考え方
食塩過剰    →          RASS↓
RASS非依存性              ↓
に食塩がMRを            レニン活性↓                       
活性化する ↓               
    MR活性化          アンギオテンシン2↓
      ↓              ↓

食塩感受性高血圧と          アルドステロン↓
その他の合併症(臓器障害)
 
ダール食塩感受性ラットに高食塩食を与えるとPRA(血漿レニン活性)とPAC(血漿アルドステロン濃度)が著明に減少する
MRが活性化されるメカニズム (仮説)
古典的RASS経路                新しい経路(生活習慣病リスク)
Ras           Ras以外          アデポカイン      ←肥満
レニンアンギオテンシン系  ACTH          高血糖、炎症   塩  ストレス
             
カリウム          ↓       ↓
             エンドセリン      グルココルチコイド産生↑ Rac1などの転写因子活性化
        ↓              
     アルドステロン産生↑         ↓                  その他の要因
                                          MRの発現↑
                   MR活性化               ←  MRの感受性↑
食塩中毒とMR仮説 悪循環
1 食塩感受性高血圧 →Rac1などの転写因子調節↑ →MR活性化 
2 MR活性化 →  高血圧で      →   CVD&CKD
          直接障害(酸化ストレス)

心血管組織の様々な細胞でMR活性化 (ノックアウトマウスで検証されている)
                心血管 局所MR活性化
               血管平滑筋  マクロファージ     線維芽細胞
           内皮細胞  ↓      ↓   心筋細胞

全身のMR活性化    ↓     2     3   ↓
高血圧       1,2,3,4         2,3,4,5     ↓
インスリン抵抗性                              
交感神経活性化
   ↓
1 心肥大     2 冠動脈障害 3 線維化 4 心不全  5 不整脈  6 変化なし
                ↓
                CVD

腎臓の様々な細胞でのMR活性化   (培養細胞での実験結果により) 
高血圧     ← 遠位尿細管、集合管     腎局所MR活性化
インスリン抵抗性        ←  内皮/血管平滑筋   マクロファージ 腎線維芽細胞
交感神経活性化           ↓            ↓  ポドサイト   ↓
  ↓               1    メサンギウム細胞 4、5     ↓  近位尿細管細胞
                         ↓           3    5
                         2     

1 AKI 虚血性再灌流     2 メサンギウム増殖性糸球体疾患 3 蛋白尿   4 炎症 5 線維化   
  シクロスポリン腎症                       ポドサイト障害
                   ↓
                   CKD

3 CVD&CKDが酸化ストレス?→MR活性化 
4 MR活性化 体液↑ 
血管収縮↑ →食塩感受性高血圧
血管平滑筋特異的MR欠損は加齢に伴う血圧の上昇を抑制する MR欠損マウスでの検討
 
3 MRB(ミネラルコルチコイド受容体ブロッカー)の概念と期待
ダール食塩感受性ラットにおけるMRB、ミネブロの降圧効果
ロサルタンでは降圧できないがミネブロでは有意に降圧が
MRB、エサキセレノンの腎線維化抑制作用 直接作用か降圧に寄るのものかは?

MRB vs アルドステロン阻害薬 (薬理学的観点から)
アルドステロン阻害薬(2014年JSHより)
=ステロイド型MR拮抗薬(ステロイド誘導体) スピノロラクトン エプレレノン

MRB(MRブロッカー)
=新規非ステロイド型MR拮抗薬(低分子化合物)
: エサキセレノン(ミネブロ) フィネレノン(BAY94-8862) 糖尿病性腎症 第3相 

エサキセレノンのプロファイル
非ステロイド 少ない濃度でMR受容体ブロック  他のGR PR ARには作用しない 半減期が長い 
腎臓や心臓にもうまく集積している ラットにて 
ミネブロ治験成績  変化量
         12週 収縮期 拡張期   28週 収縮期 拡張期  52週 収縮期 拡張期
単独           16.3  7.0       19.6    9.8      23.7   12.3
Ca拮抗薬併用      14.8  8.2       16.6    9.4     20.5   13.1 
RA系併用         16.8  9.6       18.4    11.0     23.0   12.6
血清Kは 52週を通じて有意な上昇は認めなかった RA系併用でも 4.5まで

 

2019-02-16 06:27:17

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第21回Respiratory Forum for Frontier 2月14日

第21回Respiratory Forum for Frontier を聴きにリーガロイヤルホテル大阪に行ってきました

認知症の薬物療法と非薬物的対応 近畿大学医学部 精神神経科学教室 講師 花田一志先生
高齢化 65才以上 2015年 26.7% 2045-2050年には人口が1億人をきり8000万人ほどに
2065年には65才以上が38.4%に上ると推定 認知症は800-900万になるる?日本の人口の9人に1人認知症に
DSM-5における認知症
前回までのDementia(心の無い人)の呼称が今回から神経認知障害(Neurocognitive disorder)に変更
1 Delirium(せん妄)
2 Mild neurocognitive disorder (軽度認知障害)
3 Major neurocognitive disorder (認知症)

2,3の原因は次のものを特定する
アルツハイマー病、前頭側頭葉変性症、レビー小体病、血管性疾患、外傷性脳損傷、物質、医薬品の使用、HIV感染、プリン病、パーキンソン病、ハンチントン病、他の疾患
Major neurocognitive disorder (認知症)
以下の認知領域において少なくとも一つ、典型的には2つ以上の障害があること
複雑な注意機能、遂行機能 : 計画、決定、作動記憶、フィードバックエラーの是正、最優先の習慣、柔軟性
学習と記憶 : 直接記憶、自由想起を含めた近似記憶、手がかりの再生、再認記憶
言語 : 呼称、流暢性、文章構成を含む言語の表出、言語の理解
視空間知覚能力 : 構成、視覚認知
社会的認知能力 : 情動の認知、心の理解、行動の統制
以上の認知機能障害は機能的に自立した生活を妨げるほど重篤である
DMS-4の比較として記憶障害が必須でなくなった
認知症の主なタイプと特徴
疾患        アルツハイマー型認知症     血管性認知症   レビー小体型認知症   前頭側頭葉型認知症
疫学         女性に多い          男性に多い     60才以降男性に多い  65才以降発症 家族歴
発症         穏やか            比較的急      穏やか        潜行的
進展         緩徐な進行         発作のたびに段階的  動揺性 進行性     緩徐な進行
           全般性認知症        まだら認知症
記憶障害        初めから出現         比較的軽度    初期はADに比べ軽度   ある程度進行するまで
           近似記憶障害                             ADLに問題を生じない
運動障害      重度になるまで出現しない     精神症状先行    パーキンソン様症状  ある程度進行するまで
                        あるいは並行して進行   転倒多い      ADLに問題を生じない
精神症状徴候     もの盗られ妄想         意欲感情障害     ありありとした幻視  自発性低下 常同行動
                       いらいら、おこりっぽい   失神意識動揺     無関心
                                    注意力障害
その他       感情、運動は重度まで       局所の神経症状 抗  精神病薬に過敏性   人格変化と社会的行動
           保たれる            動脈硬化の危険因子            異常が目立つ、運動 
                                               は保たれる
原因疾患別認知症の割合
多くの報告をまとめると
アルツハイマー病 50% 血管性認知症 15% レビー小体型認知症 20% 前頭側頭葉型認知症 1%
パーキンソン病 3% 進行性核上性麻痺 3% その他 8%

アルツハイマー型認知症の原因、病態
Aβ産生機能の異常→脳内Aβ蛋白42の割合増加 → Aβ42オリゴマーの形成、蓄積→シナプス機能の低下
→Diffuse plaque形成→グリア細胞の活性化、酸化ストレス障害→タウ蛋白の異常リン酸化
→神経細胞死、アルツハイマー型認知症の発症

例え
神経細胞をお城とすると
β蛋白が増えてお城を取り囲む 2 城の中のタウ蛋白が暴走を始める 3 お城が壊れてしまう
(神経細胞周囲にAβ蛋白が沈着) (異常リン酸化して神経細胞を傷つける) (神経細胞が死んでしまう)
しかし お城は名古屋城でなく大阪城がやられる? この機序のつながりが不明?どうやって情報が伝わるのか?

アミロイドβは前頭葉、頭頂連合野にたまる Amyroid Imagingで
タウ蛋白障害 側頭葉外側面 海馬 に集積 Tau Imagingで
 
MCIとPreclinical AD
80才で発症するAlzheimer型認知症は50才頃からアミロイドβの沈着が
臨床症状 50才 55-65才 Preclinical AD 70才 MCI 80才 アルツハイマー型認知症
    アミロイドβ蛋白沈着→タウ蛋白異常リン酸化 神経原線維変化、細胞脱落
日本での使用可能な抗認知症薬
作用機序

ドネペジル(アリセプト) AchEI (1日一回) 軽度―重度AD
ガランタミン(レミニール) AchEI+ニコチックAPL作用 1日2回 軽度ー中等度AD
リバスチグミン(イクセロン) AchEI+BuchEI(貼附剤1回) 軽度ー中等度AD
メマンチン (メマリー) NMDA受容体拮抗薬作用 中等度-重度AD

当院処方
2014年度 アリセプト60% メマリー20% レミニール10% イクセロン8%
2018年 50% 30% 15% 10%
NMDA受容体拮抗薬とAchE阻害剤の併用が増えてきている
ガイドライン2017年
認知症診断後の介入 サポート

認知症と診断された早期から認知症を有しつつ生活する方法を伝え、社会資源へのつながりを促し、将来計画をかんがえるための診断後支援が必須となる。これは疾患教育、認知症カフェのような当事者コミュニティ参加のほか、本人の意思を表明する文章作成、本人の希望に基づく将来の介護計画の作成まで含まれると考える国もある。我が国に適した認知症診断後の介入とサポートの在り方について慎重な議論が必要である。
認知症の治療
認知機能の改善と生活の質向上を目的に、薬物療法と非薬物療法を組み合わせて行う
認知症の行動、心理症状(BPSD)には非薬物療法を薬物療法より優先的に行うことを原則とする
向精神病薬を使用する場合は有害事象と投薬の必要性を継続的に評価する
疾患別抗認知症薬の使い方 (私見)
軽度~中等度認知症 CDR1~2
アルツハイマー型:抗認知症薬の処方開始を検討する
前頭葉症状の強さ 前頭葉症状 強い (意欲の低下、感情障害)
レニミール、イクセロン 前頭葉の血流↑ アリセプトは↓?
他の薬剤の内服状況多い メマリー イクセロンパッチ
CYP3A4阻害剤
徐脈性不整脈 メマリーかイクセロンか アリセプトやレニミールは慎重投与
家族の服薬管理の姿勢 熱心 イクセロンパッチ剤も有効
食欲不振 イクセロン メマリー 食欲↑ アリセプト 胃腸症状+
BPSDの有無 メマリーが 攻撃性予防にもよい?
パッチ剤のメリット、デメリット
嘔気嘔吐下痢など消化器症状少ない
薬剤の管理がしやすい
投与が短時間で済む 経口剤が難しく場合も治療継続できる 副作用でるとすぐ外せる
デメリット
皮膚症状 紅斑、掻痒感 皮膚炎など
 メマリーの攻撃性発現の抑制効果 メマリー144例で14例 プラセボ 127例で33例 優位に抑える
BPSDが出そうな症例の特徴
診察室でも声を荒げることがある 睡眠等生活リズムの乱れ 感情の起伏激しい 必要以上に多弁で声が大きい 介護者と患者間でのコミュニケーションがうまくいっていない ↓メマリー考慮してもよい症例?
不適切な環境、孤立、不安
身体合併症(脱水、高熱) 不適切な薬物使用 家族や介護者の無関心、過干渉

高度認知症 CDR3
中核症状以外で問題を抱えている人が多い まずは介護環境の整備
医療としては中核症状以外の症状にまず対応
抗認知薬は家族本人の希望をききながら考慮 メマンチンを処方することが多い

抗認知症の効果判定
MMSE 1年後 加齢 0.5-1低下/年 認知症 3-4点低下/日 1-2点低下であれば効いている
非薬物療法
認知症の方は普段から不安が多い
家に向かっているつもりなのに、どんなに歩いてもつかない
大切なものをさがしているのに、どんなに探してもみつからない
朝おきてみると、自宅ではなく全く知らない場所だった
いつも通りの手順で味噌汁を作ったのに、家族が怪訝そうな顔をしている
よく知らないよく似た顔の人が、早口でよくわからない言葉を話しかけてくる

認知症のかかわり方の工夫
1フランス発祥のユマニチュード
2アメリカ発祥のバリデーション療法
3イギリス発祥のパーソンセンタードケアー
1 ユマニチュードの基本
みつめること 同じ目の高さで 正面から 近くから長く
触れること
話しかけること
頻繁に 優しく 前向きな言葉で
立つこと
NG 腕など突然つかむ、引っ張る、後ろから声をかける 相手をみず話す 無理やり立たせようとする
3 パーソンセンタードケアー
認知の原因 性格傾向 生活歴 健康状態 その人を取り囲む社会心理
バックグランドを理解して、周囲や家族や介護者が適切な認識をもって接するようする
例 お風呂を嫌がる ×不潔ですから入ってください 嫌われますよ 時間がないので急いで入ってください
〇気持ちよくなることを強調し、裸がみられるのが嫌な人は下着をつけたままの入浴法も
当事者でない人にすすめられると意外にあっさり入浴することあり

 

2019-02-15 11:04:48

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2月の東医師会の学術講習会 2月13日

2月の東医師会の1回目の学術講習会は国立病院機構大阪医療センター 加藤研先生をお迎えして 先進糖尿病治療デバイスについてーReal time CGMやFGMの実際―についてご講演いただきました

同じ大阪大学第一内科糖尿病研究室の同門で加藤先生自身が1型糖尿病でSAP療法を実践されておられますので、大阪医療センターさんは全国トップレベルのSAP治療導入実績があり、1型糖尿病外来の5割以上がCSIIまたはSAP療法という進んだ治療をされておられます
平成28年度 大阪市内の1型糖尿病入院患者数シェアー順位2位 1位大阪市立大学医学部付属病院(全国でも17位)
インスリン製剤、注入デバイス改良の歴史
1921年バンテング、ベストがインスリン発見
動物由来インスリン→ヒトインスリン→インスリンアナログ 2015年までにインスリン製剤の進化はある程度の域に達した
2003年ミニメド508 2007年 パラダイム712 2012年 パラダイム722 2015年 ミニメド620G 2018年ミニメド640G 
1型糖尿病分野ではCGM、FGM、CSII、SAPなど先進糖尿病デバイスを利用する機会が増えてきている
CGM リブレPro リアルタイムCGM
FGM フラッシュグルコースモニタリング リブレ 
CSII SAP パッチポンプ

当院最近4年間での1型糖尿病患者数と治療法の変化
   2015年  2016年 2017年 2018年 2019年
MCI  42     43    52   61   58
SAP  0      27   39   37    51  インスリンポンプ53%
CSII  20     12    15   19   20 
CGM(持続グルコースモニタリング)の原理
トランスミッタ(情報の記録)とグルコースセンサー 血管→4分遅れ→組織間質腋5分遅れ→測定 約10分遅れる
HBA1C(平均血糖から)から血糖変動を測定する時代に 現在はリブレProが主流
外来CGMと健康保険 自己負担額=(700×10+6310)×0.3=3993円
CGM普及による影響
1 血糖自己測定間の血糖値の動きが把握できるようになった
2 リブレProではSMBGなしに血糖値の推移が把握できる
3 患者が寝ている間(夜間から早朝)のグルコース値の推移がより詳細に把握できるうようになった

CGMを利用した病診連携(退院後早期の血糖コントロール評価)
2週間の教育入院 前半でインスリン分泌能などの病態と合併症の精査
後半は病態に応じた治療 CGM(リブレPro)を装着すれば14日間の記録可能 退院後の記録可能

夜間低血糖が起こらない量に持効型インスリンを調整すると暁現象が顕著となる
この場合CSII(インスリンポンプ)が必須?
基礎インスリンの日内変動は年齢や時間帯により違う
基礎インスリン必要量
     夜中12時  4-5  5-6   8-12    13-18  20-24時
3-10才  0.6U/時間 0.6       0.6→0.4   0.4→0.6  0.6  
11-20才  1U/時間  (成長ホルモン)    1→0.8    0.8→1   
21-60才  0.7→       0.9    →0.6   0.6    →0.7
60才以上  0.4→      0.6      →    0.3   0.4
60才以上は明け方のインスリン注入率 約1.5倍に 夕方はインスリン注入率 ↓↓
2型DM リブレPro 860点 価格13800円 センサーパック2個 半分 6900円の差額が収益
リブレ初日トラブル注意
14日間にわたる指先穿刺によるSMBGとの比較したMARD
15.7%   11.9% 10.7% 11.2% 10.9% 10.8% 
初日    1日  2日  3日  1週間  2週間    リブレは腹部穿刺× 上腕のみ
無自覚性低血糖→不整脈→死亡事故
SAPだから選べる安心機能 ミニメド640G  
インスリンポンプ(ミニメド640G) 低血糖を予測した段階でインスリン注入を一時停止 PLGS
PLGS研究 40名の1型糖尿病患者を対象にPLGSを4週間使用 低血糖83%回避 PLGS作動回数 平均2.1回/日
4818名 1年間使用 後ろ向き調査 低血糖74%回避 PLGS作動回数 平均2.5回/日
Real time CGMは1型糖尿病患者の低血糖頻度を減少させる
頻回注射 48名 前 10.8回 後(CGM) 3.5回 68%減少
単独のリアルタイムCGM
*パッチポンプ
メディセーフウィズは、仕事、家事など患者さんの日常的な活動を普段どおりに行っていただけるように、チューブフリー設計になっています。ポンプ機能を注入部に集約させて皮膚に貼り付ける構造とし、操作はリモコンで可能な仕様です。また、インスリン充填、カニューレ留置、投与などの操作が分かりやすく使いやすいのも特長です。タッチパネル式のリモコンによる無線通信で行う投与操作は、基礎投与(ベーサル)や追加投与(ボーラス)などの各種設定を服装や場所に制限されずに実施できます。

 

2019-02-14 06:14:36

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WEB講演会 2月12日

フレイルと脳卒中 ―健康寿命の延伸と寝たきり防止― 自治医科大学附属病院脳卒中センター教授 田中亮太先生
世界健康寿命ランキング
1位 シンガポール76.2才 2位 日本 74.6才 3位 スペイン73.8才 4位 スイス73.5才 5位 フランス 73.4才
健康寿命変化(2000年-2016年)
シンガポール +4.88才 日本 +2.28才
フレイル
「加齢とともに心身の活力(運動機能や認知機能等)が低下し、複数の慢性疾患の併存などの影響もあり、生活機能が障害され、心身の脆弱性が出現した状態であるが、一方で適切な介入・支援により、生活機能の維持向上が可能な状態像」
体重減少  6カ月で、2-3kg以上の体重減少
筋力低下  握力 男性 <26kg 女性<18kg
疲労感   わけもなく疲れた感じがする
歩行速度  通常歩行速度<1.0m/秒
身体活動  1 軽い運動、体操をしていますか? 2 定期的な運動スポーツをしていますか?
     上記の2つのいずれもしたいないと回答
  0項目  健康  1-2項目 プレフレイル 3項目以上 フレイル
高齢者にけるフレイルの頻度 10%前後    80-84才 15%前後 85才以上 22-30%
フレイルと生命予後 生存率 7年で60% フレイルなし 90%
フレイルと脳卒中
加齢+生活習慣病(高血圧、糖尿病、高脂血症)
     ↓
フレイル → 脳卒中 認知症 転倒、骨折
    ←
     ↓
    ねたきり 要介護
脳卒中発症後の生存期間に及ぼすフレイルの影響
歩行速度の低下 (65-99才 623例) ハザード比 1,57
握力低下 (65-99才 587例) 1.53
身体活動の低下 (<80才 329例) 1.58


脳卒中後の筋肉量減少の病態
 
びまん性萎縮      インスリン抵抗性     proteolysis ↑
炎症            線維化                     autophagy ↑
痙性麻痺       →  サイトカインROS →   protein synthesis ↓         → 筋肉容積↓
脱神経          Fibre type shift       intramuscular fat deposition ↑      筋肉収縮能↓
摂取障害 腸管吸収障害   運動神経再構築        intracellular lipid droplets ↑
 
脳卒中後サルコペニアとフレイルの病態
1 片麻痺に伴う移動能力の低下
2 嚥下障害による摂食障害、食欲中枢の抑制
3 必要な栄養補給の低下
4 脳梗塞に伴う免疫(抑制)不全
5 感染などの合併症による全身の炎症反応
6 痛みやストレスによるコルチゾール、カテコラミンの上昇

    筋肉、脂肪、骨 ↓   → 体重減少
フレイルと脳卒中は密接に関係
フレイル →ストレスに対する脆弱性亢進、心血管疾患等 →脳卒中→認知症、サルコペニア、低栄養→フレイル
BMIが低いと脳卒中の予後が悪く、再発も多い
脳卒中発症前の身体活動は急性期重症度を軽減し、長期予後を改善する(海外データー)
日常身体活動が高いと脳梗塞(LVO)の予後が良い

75才以上の脳梗塞発症例の臨床的特徴と予後
42.5%が心源性脳梗塞 心源性脳梗塞はねたきりや准ねたきり 51.9%
           非心源性脳梗塞          26%前後
心房細動症例では低BMI(<18.5)は心血管イベント発症の有意なリスクになる
理由 1 低栄養 2 血管内皮機能低下 3 全身性炎症反応 4 レニンアンギオテンシン系の活性化
   →心房線維化促進 5 アデポカインの不均衡

BMIと心房細動合併の脳梗塞の短期予後について
L-BMI群 mRS4-6  36人中25人 約70%
N-BMI群      284人中122人 42%
H-BMI群      99人中 36人  38%
高齢者の心房細動症例におけるフレイルの頻度と抗凝固薬療法
AF症例の39%にフレイル合併 約57%に抗凝固薬療法 約4割は抗凝固薬使われていない
75才以上の高齢者心房細動患者における抗凝固薬
脳卒中及び全身塞栓症 DOACはワルファリンに勝る
大出血または臨床的に重要な出血 DOACはワルファリンに勝る
ENGAGE AF-TIMI48 エドキサバン 有効性安全性 ワルファリン非劣性
サブ解析 75才以上80才以上85才以上イベント発現率 ワルファリン非劣性
転倒リスク有り無しでみると転倒リスク有りで優位に 脳卒中発症 全死亡 大出血多い
転倒リスク 1 過去に転倒 2 下肢の筋力低下 3 平衡感覚の低下 4 認知機能障害 5 起立性低血圧
     6 向精神病薬の服用 7 重度の関節炎 7 浮動性めまい

 

2019-02-13 04:58:56

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2月親睦ゴルフ 2月11日

極寒の2月のゴルフは聖丘カントリー倶楽部に

いつもの通り近くのゴルフ練習場に集合し練習してからゴルフ
寒い・・ゴルフにならず撃沈 完走できたことを良しとすべしか
プレベナー13成人インターネットシンポジウム

高齢者の予防ワクチンー肺炎球菌ワクチンと帯状疱疹ワクチンを中心にー
名鉄病院 予防接種センター センター長 菊池均先生
肺炎診療における基本的考え方と予防の重要性 東北医科薬科大学医学部 感染内科感染制御部教授
関 雅文先生
一部のみ列挙
肺炎球菌 高齢者の死因5位
ポリサッカライドワクチン(PPSV)と結合型ワクチン(PCV)がある
現在市販されているのはPPSV23価、PCV13価
ポリサッカライドワクチンは定期予防接種対象
経過措置は2019年度からは5年間延長見込み
結合型ワクチンは任意摂取で65才以上で接種可能 
名称      13価肺炎球菌ワクチン     23価肺炎球菌ワクチン
長所      長期間有効 カバーする     血清型は23価
       保菌予防効果がある        助成のおかげで、安価に摂取できる
     免疫活性がより強力である
     小児でも証明された実績と安全性
短所   カバーする血清型は13価              有効期間は5年以下
     (ただし重篤な血清型はカバーしている)   (高齢者は有効期間が短くなります)
       まだ助成4が無いので高価である
成人は肩に筋肉注射 (上腕三角筋か大腿前外側)    皮下でも可能
肺炎の負のスパイラル
肺炎にかかるー肺炎発症―入院などによる体力低下→日常生活の動作がしにくくなるーADL低下―→
心身の機能が低下するー生活不活発病―→認知既往低下→ネタきるになったり呑み込み力が弱くなる→
病原体が肺に行きやすくなる→再入院繰り返す→肺炎にかかる

急性感染症と心筋梗塞 肺炎、肺血症、上気道炎感染後の心血管系疾患リスク↑↑
肺炎球菌感染症のリスクファクター
免疫正常者   65才以上 慢性心疾患 慢性肺疾患 乾性肝疾患、肝硬変 糖尿病
                             髄液濾出 人工内耳 アルコール依存 喫煙
機能的、解剖的  鎌状赤血球症/その他の異常ヘモグロビン症
無脾者      先天的あるいは後天的無脾
免疫不全者    先天的あるいは後天的免疫不全
                               HIV感染 慢性腎不全 ネフローゼ症候群 白血病 リンパ腫
                              ホジキン病 悪性腫瘍全般 医原性免疫抑制 臓器移植 多発性骨髄腫

肺炎球菌とは グラム陽性双球菌 約100種類の血清型が報告されている
最大の特性は莢膜を有すること 細胞壁の外側にポリサッカライドからなる莢膜を有する
莢膜には様々な病原因子が含まれている 好中球の貪食から免れる要因のひとつ

非ムコイド型とムコイド型がある ムコイド型 培養するとコロニーが融合し、グラム染色でピンク色に染まる
ムコイド型肺炎球菌の本体は莢膜ポリサッカライドの産生量(厚さ)
莢膜(好中球やマクロファージによる貪食殺菌作用の抵抗因子である)の厚いムコイド型は重症化の要因になる?
プレベナー13接種における 肺炎や慢性呼吸不全増悪の既往 あり 44%プレベナーは 莢膜多糖体結合型ワクチン 莢膜多糖体+キャリア蛋白 T細胞依存型抗原として免疫記憶を確立して免疫機能を高める

蛋白抗原→樹状細胞→Th→B細胞が胚中心に移動→成熟→大量の抗体→メモリー細胞
肺炎診療における基本的な考え方と予防の重要性
インフルエンザ関連性肺炎球菌肺炎 
マウス 生存率 重複感染3日で死亡 肺炎球菌感染12日 インフルエンザ感染7日
インフルエンザウイルス感染後肺炎球菌の感染する機序
インフルエンザウイルスが気管支細胞 サイトカイン↑↑ →PAF受容体、PIG受容体↑↑ 肺炎球菌くっつく

PAF受容体 血小板活性化因子           
PIG受容体 多量体免疫グロブリン 

インフルエンザ後の肺炎球菌感染 死亡は70才超えると増加
マウスの実験 ムコイド 非ムコイド接種 腹腔内に ムコイド型で生存日数が有意に短くなる
当院で入院治癒した成人肺炎球菌性肺炎 非ムコイド型 n=11 ムコイド型 n=6
抗菌薬投与期間 入院期間 8日vs16日 7日vs 17.5日 ムコイド型で重症化していた
当院肺炎から分離されたムコイド型肺炎球菌の6例のすべてが血清3型であった
非ムコイド型 6型 7型 23型 11型 35型 不明
血清型により重症化のリスクが異なる 血清3、6A、6B、9N、19Fで死亡リスクが高い
重症化しやすい血清型は莢膜が厚い(ムコイド)傾向にある
オプソニン化と貪食殺菌

莢膜に対する抗体、さらに補体が菌に結合しオプソニン化されると、肺炎球菌は貪食される
現在のわれわれが65才以上の高齢者に使用できる肺炎球菌ワクチンは2種類
PCV13     共通       PPSV23
   6A     1 3,4,5、6B     2,8,9N
       7F、9V、14、18c  10A、11A
       19A、19F、23F  12F、15B、17F、20
                 22F、33F

 
重症化しやすり 3、6A、6B、19F、9Nの血清型はいずれかのワクチンに含まれている
年々、疾患の発症リスクが上昇する高齢者にこそより強力で、長期的な予防が必要では?
高齢者の肺炎は 重症を作らない (=ワクチンを中止とした予防、感染防御)

日本版アクションプラン2016が掲げる目標
1 普及啓発、教育
2 動向調査、監視
3 感染予防、管理
4 抗菌薬の適正使用 
5 研究開発創薬
6 国際協力
成人肺炎ガイドライン2017
成人市中肺炎(CAP)への対応はシンプルで、A-DROP(肺炎の重症度分類)による重症度評価を行った上で治療場所や治療薬の選択を決定する。

DROP(肺炎の重症度分類) 
 

A(Age 年齢)
 
男性 >70歳, 女性 >75歳
 
D(Dehydration 脱水)
 
BUN >21 mg/dl または脱水あり
 
R(Respiration 呼吸)
 
SpO2 <90%(PaO2 <60Torr) ※room air
 
O(Orientation 見当識)
 
意識障害あり
 
P(Pressure 血圧)
 
SBP(収縮期血圧) < 90mmHg
 
 
0 外来治療 1or2 外来または入院 3 入院 4or5 ICU治療

2019-02-11 15:41:05

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梅散歩 2月10日

診療所に行く用事があったので車をおき、大阪天満宮まで梅を観に 散歩がてら歩いていきました

敷地内の梅はまだ二分咲も梅酒まつりで人は満開、盆梅と刀剣展があったのでそこで春を感じることに

2019-02-10 20:52:56

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