内科(呼吸器・循環器・消化器・糖尿病外来・各種健診(入社・定期))
〒541-0047 大阪府大阪市中央区淡路町4-7-2
TEL 06-6203-7636

 

 

トップページ»  ブログ記事一覧

ブログ記事一覧

ブログカテゴリはありません。
  • 件 (全件)
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5

第7回Kansai Diabetes Network Seminar

第7回Kansai Diabetes Network Seminarを聴きにホテル阪神に行ってきました
当院におけるDPP4阻害剤の臨床経験を振り返る 関西電力病院 糖尿病代謝内分泌センター 岡本紗季先生


食事療法とインクレチン
食事 →インクレチン(GIP、GLP-1)→膵臓β細胞 食事を工夫することでインクレチン分泌を促進
血糖降下につながる
食べる順番で血糖コントロールは変わる?
魚や肉を先に食べることで アミノ酸・脂肪酸 →小腸でGLP-1↑ 胃排出低下 グルカゴン↓インスリン↑
                                        ごはんの小腸での吸収抑制とインスリン分泌のはややかな反応により食後血糖の改善につながる
食べる順番の効果 検証
                                                 魚(蛋白質 多価不飽和脂肪酸)→米   肉(蛋白質 飽和脂肪酸)→米  食物繊維 → 米
   食後血糖の上昇                              抑制                                                   抑制                                          抑制
インクレチン GLP-1                          ↑↑                                                       ↑↑                                            変化なし
GIP                                                     ↑                                                         ↑↑                                          変化なし
胃排出能                                             延長                                                   延長                                      変化なし
食事療法 食べる順番 通常の食事でも効果があるか?
方法 ランダム化クロスオーバー試験
測定 CGM
対象 日本人健常者15名(男性13名女性2名) 年令31才 HBA1C 5.9%
1 ごはん0分 15分後おかず
2 おかず、ごはん同時 三角食べ
3 5分前おかず その後ごはん
4 10分前おかずその後ご飯
5 15分前おかずその後ご飯
1 食後1時間170mg/dlに 2同時では食後50分でピーク160mgにその後低下
3,4,5は食後のピークが40-45分後140前後と低下 5分前も10分前も15分前もあまり変わらず
少しでも早くおかずを食べると食後高血糖は是正される

丼物はどうか?
牛皿(蛋白質12.6g、脂質22.3g炭水化物8.8)米飯(蛋白質6.2g、脂質1.2g炭水化物84.9g)
牛丼と 15分前牛皿その後ご飯で比較
対象 日本人健常者15名(男性13名女性2名) 年令31才 HBA1C 5.9%
牛丼 食後1時間で血糖160mg/dlとピークに
15分前牛皿その後食事 食後1時間120ピークは2時間後にづれ、140程度に下がる

まとめ
食べる順番による食後血糖抑制
魚や肉がインクレチンを分泌 胃運動を穏やかにする インスリン分泌の準備をする
      ↓
血糖上昇に対する体内環境の準備完了
     ↓
血糖値上昇を最大限抑制

野菜・魚・肉は異なる機序で血糖上昇を抑制するため組み合わせることにより大きな効果が期待できる
食事療法とインクレチン
食事療法を工夫することでインクレチンを分泌し、DPP4阻害剤の薬効を高められる可能性
魚や肉に含まれる栄養素(アミノ酸)が炭水化物と協調してインスリンを促進して、DPP4阻害剤の薬効を高める可能性 GLP-1→DPP-4阻害剤 → 迷走神経↑グルカゴン↓インスリン↑胃排出能↓
糖尿病患者の7割以上がDPP-4阻害処方されている
発売当初 SU剤とDPP4阻害剤による重篤な低血糖が問題に 米国の約6倍に
適正使用に関する委員会からリコメンデーションにより激減する
START-J試験
食事・運動療法のみ(アルファグルコシダーゼ阻害剤 [αGI] 単独療法で治療中の場合は4週間以上ウォッシュアウト後)で十分な血糖コントロールが得られていない65歳以上の2型糖尿病患者に対し、シタグリプチン50mg1日1回投与を開始し100mgまで増量可とする群
(ただしeGFR30以上50未満の場合それぞれ25mgおよび50mg)グリメピリド0.5mg1日1回投与を開始し6.0mgまで増量可とする群、の2群に分け、有用性・安全性について検討。
104週 低血糖発現率 4.7% vs グリメピリド 16.7%
SU剤とDPP4阻害剤の相乗作用
SU薬がSUR1→Epac2Aに結合することでインクレチンの作用を増強し、インスリン分泌を促進
グリクラジド(グリミクロン)はこの部位のみ グリベンクラミド(ダオニール)とグリメピリド(アマリール)はCaチャネルの部位にも作用
DPP-4阻害剤併用での重症低血糖の頻度 グリベンクラミド≒グリメピリド >> グリクラジド
52週間でのDPP4阻害剤の変化 HBA1C 0.8%低下 途中上昇群では体重増加が・・
UNITE研究 DPP4効果持続群(n=3227 72.3%) 途中悪化群(n=1237 27.7%
開始後3か月以降効果減弱群は食事療法遵守率が低い
関電病院検討 DPP-4阻害剤とメトホルミンで検討 1年悪化群では体重増加がDPP4阻害坐剤でメトホルミンはなし 総エネルギー摂取量も増加 三大栄養素では炭水化物、蛋白質は変わらず脂質が増加していた
脂質においては多価不飽和脂肪酸摂取量は群間で差が出ないが、飽和脂肪酸、一価不飽和脂肪酸摂取量が悪化群で優位に多かった
飽和脂肪酸、一価不飽和脂肪酸摂取量を多く含む食事はGIP分泌を強力に促進する
GIP分泌が脂肪細胞増加させ、体重増加 長期的にはDPP4阻害剤の血糖改善効果を減弱する可能性がある

DPP4阻害剤の長期血糖改善作用を維持するための栄養指導
            効果維持群          途中悪化群
エネルギー摂取量     29.4kcal/kg標準体重)      31.5
栄養バランス(%エネルギー)
脂質 28.4%         31.4%
飽和脂肪酸(%)         
8.5            9.2
脂質を20-30%にし、飽和脂肪酸を減らし、不飽和脂肪酸を増やす
甲状腺機能亢進に対する放射線内用療法についてープランマー病を中心にー
関西電力病院 糖尿病代謝内分泌センター 窪田創大先生

甲状腺機能亢進症の原因
刺激性 甲状腺がホルモンを多く産生する
    バセドウ病(TSHレセプター抗体による刺激)TSH産生腫瘍 妊娠甲状腺中毒症 絨毛性産生腫瘍
破壊性 甲状腺が壊れて甲状腺内のホルモンが漏出する 無痛性甲状腺炎 亜急性甲状腺炎
自律性 甲状腺にできた結節が自律的にホルモンを産生する プランマ―病(機能性甲状腺結節)
その他 卵巣奇形腫 外来性甲状腺ホルモン
放射線内用療法の適応となる甲状腺機能亢進症 バセドウ病、プランマ―病(機能性甲状腺結節)
住友病院 10年間で392件
プランマ―病(機能性甲状腺結節)
特徴 TSH減少 FT4、T3増加 甲状腺ホルモンは軽度高値のことが多い
甲状腺自己抗体は陰性であることが多い 欧米では多い疾患 バセドウ病の次
ヨウ素摂取量の多い日本人は頻度は低く、甲状腺中毒症の約0.15-0.3%
シンチグラフィーで腫瘍部への放射線ヨードの強い取り込みがみられる

治療法         長所                   短所
手術療法     甲状腺機能亢進を速やかに是正できる        入院が必要 麻酔や手術に伴う合併症
        圧迫症状を速やかに解除できる           手術痕 熟練した手技を要する
        結節を確実に除去 組織検査が可能である
放射線(131I) 外来治療が可能で簡便な治療            甲状腺機能亢進を速やかに是正に時間がかかる
内用治療                             結節の縮小効果が一定しない 大きな結節では
                                 複数回の治療を要する 晩発性甲状腺機能低下症
抗甲状腺薬     外来治療が可能である              甲状腺能亢進症は治療しない(長期内服必要)
         簡便な治療                   内服の副作用 副作用の検査が必要
2016年ATA(アメリカ甲状腺学会)ガイドライン
推奨される治療 手術もしくは放射線内用療法 抗甲状腺薬による治療は限られた場合のみ
手術が優先される場合
頸部の圧迫症状がある、悪性腫瘍が疑われる、巨大甲状腺腫や腫瘍が胸骨下/後部にまで至る場合
副甲状腺機能亢進症の手術が同時に必要な場合

2007年~2017年当院でのプランマ―病の放射線内用療法
全例 131I=500MBqで施行 ヨード制限は投与前7日間/投与後4日間
34例中 解析対象 27例 治療前腫瘍容積 平均11.0ml
25例 機能正常化/低下 奏効率 92.6% 2例 機能亢進が持続
機能正常化甲状腺ホルモン0.81か月 TSHも 2.68か月
甲状腺腫瘍体積 1年間で55% 2年間で約40%まで縮小
放射線内用療法により機能性甲状腺結節は3か月で35%24か月で45%程度に縮小する報告が

 

2019-04-19 12:47:12

コメント(0)

4月の東医師会学術講習会 4月17日

4月の東医師会学術講習会は住友病院皮膚科診療主任部長 庄田裕妃子先生をお招きして
皮膚科診療のそれホント?
につきご講演いただきました


外用剤による治療 かゆみの治療 創傷の治療 浮腫、下肢潰瘍の治療 乾癬の治療
皮膚の構造
皮膚は角質層、表皮、真皮で構成される
皮下脂肪層内から真皮へ血管が入り込んで、皮膚を栄養している
皮膚の付属器は毛、汗腺
軟部組織は血管、膠原線維、神経、筋肉、脂肪

皮膚の構成
表皮細胞はおよそ1カ月かけて基礎細胞層から上昇して、最後には角質化して角層を形成する。角質層内に細胞間質であるセラミド、遊離脂肪酸、コレステロールがあり、これにより表皮内の水分漏出と蒸散を防いでいる(うるおい成分)
真皮 エラスチン等(弾性線維)コラーゲン線維(膠原線維)ヒアルロン酸等(保湿成分)細胞外マトリックス
線維芽細胞
外用剤による治療
軟膏     鉱物油脂由来であるワセリン、パラフィン、プラスチベースなどが多い。べたついて重たい
クリーム   油と水の界面活性剤を添加してクリーム状にしているもの。水中油型(O/W)と油中水型(W/O)の2種類が
       皮膚になじみやすく、つかいごこちのよい基剤
ローション  アルコールや水などの液状の溶剤に薬物を溶かしたもの 使い心地がよく、少量で広い範囲に塗 
       布できる

56歳女性 もともとアトピーがあると、ワセリン使ったことがある。ステロイドは怖い。何をつけても悪いので、天然成分の化粧品をつけている。顔がかゆく、手荒れがひどい
所見 乾燥肌 目の周囲や手に及ぶ湿疹。他の体の部位には湿疹がない
治療 保湿剤処方、皮膚炎にはステロイド、かゆみには抗ヒスタミン
ステロイドは怖いが頑張って少し続けていた。ヒルロイドローションも処方されていたが、それでも全くよくならない
手も顔も皮膚バリアが障害されている状態
角質層に阻まれて外用剤は経皮的には吸収されにくく、主に毛や汗孔などの付属臓器から吸収される
角質層が障害されていると、薬物の経皮的吸収はよくなる(大谷道輝先生)

ひどく乾燥した皮膚にはローションやクリーム剤はたとえ薬効が保湿効果であっても、むしろ有害になる
患者さんにスキンケア―を聴取、指導
洗顔はクレンジングで朝夕2回、洗顔後は化粧水と美容液のみ使用
洗いすぎ、濡らしすぎは皮膚の角質層を障害する
 化粧水と美容液はどちらも水分。乾燥肌には油脂基剤の外用で角質から水分蒸発を抑制し、角質層を保護し
 肌に弾力を与える必要あり

私はプロペド(白色ワセリン)のみを処方しました
ヒルドイドソフトでもよいですが、薄く延ばすと効果がなく、なるべく水分が少ないもの、べたついて洗っても
落ちにくい基剤をあえて選択
私はワセリンでひどくなったことがあり、ワセリンはあいません
ワセリンは鉱物油脂。白色ワセリンやプロペトは不純物を除去した製品だが、たまに刺激を感じることがあるが、毎回ではなく、アレルギー反応ではない。薬成分もないので、薬物恐怖症をなだめやすい
ただしべたべたするのでちゃんとつけてくれないリスクがある
当科ではナースによりべたつかないぬり方のコツを患者に実演指導している

 
皮脂欠乏性湿疹
赤くひびわれて乾燥している バリア機能の強化が最重要(白色ワセリンが最適)
補助的にステロイド軟こうを上から外用 また洗いすぎ禁止。タオル使用による摩擦も禁止
治ってからも、再発防止にスキンケアとして、保湿クリームをふろ上がり直後につける習慣を指導する

かゆみの治療
蕁麻疹 アトピー性皮膚炎 痒疹
どれも慢性的な疾患で治療抵抗性である。患者さんのQOLを著しく障害する
皮膚にはステロイドを外用し、かゆみには抗アレルギー剤を処方する
→それでも掻きむしりや湿疹をなかなかとめられない

蕁麻疹
日光過敏性、食物アレルギー、寒冷蕁麻疹などあるが圧倒的に特発性蕁麻疹が多い
特発性蕁麻疹 直接的原因ないし誘引なく自発的に膨疹出現
皮疹の形は様々で、小豆大程度のものから手掌大を越えて地図上の膨疹を形成することがある
逆に地図状、環状の膨疹はこの病型によることが多い、個々の皮疹の持続時間は数十分から数時間以内のことが
多いが、2-3日持続する例もある
発症してから期間が6週間以内=急性蕁麻疹 6週間以上=慢性蕁麻疹と呼ぶ
感染、食物、疲労、ストレス、IgEまたは高親和性IgE受容体に対する自己抗体などが背景、悪化因子となりえる

庄田流かゆみ治療
睡眠を十分とるように指導 夜更かし禁止 就寝前のスマホ、PC、ビデオやゲーム
習慣的飲酒とくに深酒禁止 深夜に満腹になるほど食べない
ストレス要因があれば、ストレスでかゆみが生じることにきずかせ、自己でできる対策講じるように指導
運動や気分転換など

かゆみに対する薬物療法
抗アレルギー剤 ビラノアおすすめ(私見 ストレス大の蕁麻疹に効く印象?)
        食後3時間 内服後1時間の食事を止めることが条件 肥満対策にもよい
睡眠導入剤   どうしても眠れないときは処方 疲労回復を図る
どんなにかゆくてもステロイド内服はNG
抗ヒスタミンを変更増量し、その他の原因を探る
創傷の治療
皮膚の創傷に対しては、創傷被覆材や各外用剤がある
傷の状態(感染の有無、浸出液の量、壊死組織、痂疲の有無)などによって選択
難治性の創傷については治らない要因がある
胼胝 足底板を室外・室内用作成し除圧に徹する
巻き爪 抗生剤やステロイドより爪と皮膚の除圧(綿花挟む、爪をきる)
褥瘡 とにかく除圧

循環障害を伴う足病変は 
住友PADチーム医療 皮膚科 放射線科 心臓血管外科 整形外科 腎センター 形成外科と皮膚科で連携

下肢のむくみの治療
下肢浮腫の原因 心不全や肝硬変など全身浮腫の1症状として出ることもあるが、全身の浮腫を伴わないもの
  で出ることもあるが、全身の浮腫を伴わないもの特にうっ滞によるものを下肢静脈高血圧症と呼ぶ
最近特に多く治しにくく、多くは高齢者の運動低下による下肢浮腫。利尿剤では治らない
下肢潰瘍・下肢静脈瘤診療ガイドライン2011
慢性静脈不全症とは何らか原因で心臓への静脈還流が障害された結果、下肢のだるさ、浮腫、腫脹、疼痛、2次性静脈瘤・湿疹・皮膚硬化・潰瘍などが現れてくる
深部静脈血栓症後遺症や下肢静脈瘤の未治療で生じる下肢静脈高血圧状態が維持しているために生じる
1次性下肢静脈瘤の未治療放置は手術で加療し、深部静脈血栓症後遺症では厳格な圧迫療法を維持しなければならない
下肢静脈高血圧の病態

正常肢でも立位安静時では中心静脈の高さまで静脈圧が足関節にかかっており、約80-100mmHgであるが、下肢運動により筋ポンプ作用で約30mmHgまで低下する
1次性静脈瘤では弁不全のために運動時でも60 mmHgまでしか低下せず、DVTなどでは運動時低下せず、むしろ上昇することもある
1次性静脈瘤は静脈そのものに原因があるが、2次性静脈瘤は妊娠、骨盤内腫瘍などもあるが、DVT後のものが多い

膝関節人工関節置換術では約半数にDVTが生じるとの報告がある。ヒラメ静脈の血栓から始まり、深部静脈血栓が生じるとの考えもある
圧迫療法 TGグリップ(安価)イージーラップ(高価)弾性ストッキング
乾癬の治療
Bioは有効だが高額でそれぞれの薬剤に特徴ある副作用があり、完治を目指すに薬剤ではないので、使用には慎重でなければならない
生活習慣改善だけでも顕著に改善することも少なからずある(ストレス、飲酒、運動、ダイエットなど)
薬剤性尋常性乾癬も存在
薬剤では1 降圧剤 40% Ca拮抗剤 βブロッカー
    2 生物学的製剤 (TNF-α阻害剤)
    3 抗うつ薬(炭酸リチウム)C型肝炎治療薬(INF-α)H2ブロッカー NSAIDSなど
余談 アトピー性皮膚炎 検討 
    チベット 中国 日本 日本人が一番多い チベットや中国は角質層・皮膚厚い 
日本 皮膚薄い
    機序 お風呂に入りすぎ、洗いすぎが日本人のアトピー性皮膚炎を増やしているのでは・・

 

2019-04-18 11:25:39

コメント(0)

WEB講演会 4月16日

高齢者の全身管理を考える-フレイルと低亜鉛血症-順天堂大学東京江東高齢者医療センター消化器内科 科長 浅岡大介先生
男女合わせた平均寿命上位10か国 2016年
1位 日本 2位 スイス 3位 シンガポール 4位 オーストラリア 5位 スペイン
超高齢社会がもたらす様々な課題
3人に1人が高齢者 労働者不足
↓           ↓
社会医療費の増大 ←寝たきり・要介護↑
要介護の原因はどのような疾患?
H25年厚生労働省 %
女性 脳血管障害12.6心疾患4.5 関節疾患14.1 骨折・転倒15.4認知症17.6 高齢による衰弱15.3
男性 脳血管障害26.3心疾患3.4 関節疾患4.7 骨折・転倒6 認知症14.3 高齢による衰弱 11.1
メタボ・認知症・ロコモ(骨粗しょう症/関節疾患)女性 64.3% 男性 56.3%
日常生活に制限のある要介護の高齢者
平成25年平均寿命・健康寿命
平均寿命と健康寿命の差は男性 9.02年 女性 12.40年 この期間要介護
フレイル≒高齢による衰弱 男性11.1%女性15.3%
フレイルは要介護や死亡に陥りやすい
身体的フレイル 身体機能低下 体重減少 サルコペニアなど
精神的フレイル 認知機能障害 うつなど
社会的フレイル 独居 閉じこもり 社会的サポート欠如など

J-CHS基準(改変)
1 体重減少  6カ月から2-3kgの体重減少
2 易疲労感:訳もなく疲れた感じがする
3 握力低下: 男性≦26kg 女性≦18kg
4 活動性低下:外出週1回未満または1年前より外出の回数減少
5 歩行速度低下:1.0m/s未満

3項目以上 フレイル 1-2項目はプレフレイル
アルツハイマー型認知症でのフレイル有病率 フレイルおよびプレフレイルで68%
高齢者におけるフレイル調査 順天堂大学東京江東高齢者医療センター調べ n=303
フレイル 19.8%プレフレイル50.8% 健常者 29.4%
フレイル高齢者における身体的・社会的・精神的フレイルとの関係
フレイルとサルコペニア
AWGSのサルコペニア診断のアルゴリズム
各国で定義する60才または65才以上の高齢者
握力および歩行速度の測定
(―) 低握力または低歩行速度
サルコペニアなし 筋肉量測定
筋肉量低下なし 筋肉量低下あり
サルコペニア(-) サルコペニア
*ダイナぺニア
≒予後サルコペニア
筋肉量 男性7.0kg/m2 女性5.7kg/m2 未満 握力 男性26kg 女性 18kg未満 歩行速度 <0.8m/s

フレイル群(n=44) 52.3% プレフレイル群(n=43)18.6% 健常群(n=18)0%
フレイルと骨粗鬆症
フレイル群(n=46) 63% プレフレイル群(n=44)38.6% 健常群(n=18)33.3%
フレイルと社会的フレイル(独居 閉じこもり 社会的サポート欠如など)
フレイル群(n=36) 75% プレフレイル群(n=85)61.2% 健常群(n=54)38.9%
フレイルと認知症 (MMSE)
認知症(<22)22.9% MCI(22-26)54.3%正常(27-30)22.9%
亜鉛欠乏症状と老年症候群は類似 単なる老化と見逃しがち?
高齢者と亜鉛
人における必須微量元素 9元素 Zn Cu Fe Mn Se I Mo Cr Co
亜鉛の体内及び組織内分布
成人70kg内に含まれる亜鉛の量は1.5-3g
筋肉 60% 骨 20-30% 皮膚・毛髪 8% 消化管・膵臓 2.8% 肝臓 4-6% 脾臓1.6%
亜鉛の働き
精神 精神行動への影響
骨格 骨格の発育
免疫 免疫機能
酵素 体内の300種類以上の酵素の活性化 ALP RNAポリメラーゼ DNAポリメラーゼ
口 味覚の維持
代謝 インスリン合成、膵β細胞からのインスリン放出、糖代謝
生殖 生殖機能

皮膚 皮膚代謝
亜鉛欠乏症状
元気が出ない 口内炎 貧血 身長の伸びが悪い 風邪をひきやすい
傷が治りにくい 味が分からない 食欲がない 皮膚炎 生殖機能低下 脱毛

日本人は亜鉛摂取 食事からの亜鉛摂取不足している
1日10mgも 20台から9mg以下に 加齢に伴い血中亜鉛濃度減少がみられる
高齢者の亜鉛吸収低下(経口亜鉛負荷試験 45才未満 2時間 200μg/dl上昇も70才以上150程度
低亜鉛血症と疾患
骨訴訟症患者は健常者に比べ血清亜鉛濃度が低値
サルコペニア患者は健常者に比べ血清亜鉛濃度が低値

炎症におけるサルコペニア発症・進展メカニズム
  炎症サイトカイン
  (TNF-α、IL-6、CRPなど)
      ↓
インスリン抵抗性 ユビキチン・プロテアソーム系・ アポトーシス ミトコンドリア機能異常
      ↓
   サルコペニア
高齢者による亜鉛補充療法
亜鉛の経口投与により血清亜鉛値が上昇し、IL-6、CRPおよび酸化ストレスマーカー(MDA+HAE)が低下
血清亜鉛値・味覚異常・うつ症状検討 65才以上後ろ向き研究
血清亜鉛値 フレイル(n=51) 69.9μg/dlプレフレイル(n=122)73.0健常群(n=65) 76.9
低亜鉛の割合 82.4% 70.5% 61.5%
低亜鉛と味覚障害
量的味覚異常 味覚減退 味がうすくなった
      味覚消失 味がまったくわからない
      解離性味覚障害 甘味など特定の味だけが分からない

質的味覚異常 自発性異常味覚 口の中に何もないのに苦みや渋み塩味などの味がする
      異味症 本来の味とことなった味になる
      悪味症 何を食べても嫌な味になる
高齢者における量的味覚異常の割合(n=103) 12.6%
フレイル群 19.2% プレフレイル群 10.3% 健常群 10.5%
高齢者における質的味覚異常の割合(n=103) 12.6%
フレイル群 19.2% プレフレイル群 12.1% 健常群 5.3%
低亜鉛血症とうつ
GDS尺度にて評価 5点以上鬱傾向 10点以上うつ状態
高齢者におけるうつ症状の割合(n=103)鬱傾向 30.1%うつ状態 13.6%
うつ状態の割合 フレイル群 30.8% プレフレイル群 10.3% 健常群 0%
ノベルジン 25mg 50mg 保険適応に 低亜鉛血症 ウイルソン病

2019-04-17 06:13:47

コメント(0)

Web講演会 4月15日

腎不全患者の糖尿病マネジメント 埼玉医科大学総合診療内科学教授  中元 秀友先生
糖尿病の進展と腎障害に関連する疫学
腎障害を有する糖尿病患者の特徴は?
腎障害を有する糖尿表患者における経口糖尿病薬の使い方

2017年 慢性透析患者 321516人 糖尿病性腎症39%↑ 慢性糸球体腎炎 27.6%↓腎硬化症 10.3% ↑
糖尿病性腎症の年次進行率と死亡率(UKPDS64)
糖尿病性腎症なし    → 1.4% 死亡 心血管疾患
  ↓ 2.0%/年
Microalbuminuria    →3.0%
  ↓ 2.8%/年
持続性蛋白尿      →4.6%
  ↓ 2.3%/年
 腎不全       →19.2%
透析患者の死因の第一位は心不全
透析導入時期の心機能 
正常 15.6% 収縮機能障害 15.6% 左室拡張障害 28% 求心性左室肥大40.7%
透析患者の死因
心不全 26% 感染症 21% 悪性腫瘍 9% 脳血管障害 7% 心筋梗塞 4%・・
腎疾患対策検討会報告書
病期に応じた腎疾患対策の全体像
生活習慣病の発症予防
CKD発症予防 (原因疾病の重症化予防)
CKD重症化予防 ・原因疾病の管理の継続 ・合併症予防
腎代替療法 合併症予防

通院患者へのCKD発症予防、重症化予防に関する知識の普及
各種ガイド、ガイドライン等で推奨される診療の均てん化
地域に おける 医療提 供体制 の整備
関連学会と連携したデータベースの構築
市民公開講座や資材等によるCKD認知度の上昇
研究 開発の 推進
関連する疾患の治療との連携強化
人材 育成 関連する療養指導士等との連携強化
病態解明に基づく効果的な新規治療薬の開発

関連する施策
禁煙、運動、減量、減塩等について、健康日本21(第二次)に目標を掲げ、取組を推進 • 糖尿病性腎症重症化予防プログラム • 難病診療連携拠点病院を中心とした医療提供体制の構築、指定難病患者データベースの稼働 等 • 腎移植に関する普及啓発活動、院内体制の整備、提供移植施設の負担軽減 等
 
腎障害を有する糖尿病患者の特徴は?
平均値血糖とGA値  相関するが  平均値血糖とHba1C値は低く出て×
尿中アルブミン排泄量別のGAとHBA1Cとの空腹時血糖と食後2時間血糖の相関

―糖尿病性腎症患者での検討―
尿中ACR mg/g/・cr    GA         HBA1C
尿中ACR<30        R=0.6889      0.7526
30≦尿中ACR<100      0.6163      0.2462   
100≦尿中ACR<1000    0.7161       0.2749
1000≦尿中ACR       0.7788      0.2307 
 HBA1Cと平均血糖値に解離があるとき
HBA1C値が高いとき   低めの時         どちらにもなりうるもの
急激に改善した糖尿病   急激に発症・増悪した糖尿病  異常Hb症
鉄欠乏状態        鉄欠乏貧血の回復期
             溶血(赤血球寿命低下)
             失血後(赤血球生成上)
             輸血後
             ESA治療中の腎性貧血 
             肝硬変 
 
糖尿病を有する腎不全者の糖代謝 1
1 腎不全では耐糖能が悪化するのに、低血糖をおこしやすい
1 腎不全の存在がインスリン抵抗性の原因となる
  尿毒症性物質、腎性貧血、代謝性アシドーシス、2次性副甲状腺機能亢進などの影響(高血糖特に食後)
2 インスリン代謝(分解)の低下
  腎臓におけるインスリン分解の低下(低血糖)
3 腎臓における糖新生の低下(低血糖)
4 糖尿病薬の代謝、排泄が低下(低血糖)

2 腎不全透析患者では耐糖能が悪化するのに、低血糖を起こしやすい(透析の影響)
1血液透析ではブドウ糖が吸収される(HD)
 透析液のブドウ糖濃度に従い、血液からブドウ糖が吸収される(低血糖)
2分子量6000のインスリンも吸収される(HD)
 特に最近の優秀なV型透析膜(高血糖)
3透析液からブドウ糖負荷(PD)
 透析液ブドウ糖濃度は1500-2500mg/dl(高血糖)
4イコデキストリンではブドウ糖負荷はない(PD)(低血糖)

3末期腎不全患者ではすでに他の糖尿病合併症を有している(Diabetic Triopathy)
1糖尿病性神経症 自律神経障害のため、胃腸障害で糖の吸収が低下している。血圧変動も大きい(低血糖)
2糖尿病性網膜症 低血糖に伴う網膜剥離、失明の増加(低血糖)
3糖尿病性胃腸障害 食欲の低下、嘔吐の増加(低血糖)
4食事制限に伴うカロリー摂取の低下、異化の亢進

その結果
1容易に高血糖になる(特に食後)
2容易に低血糖を起こす(特にHD中)
3経口糖尿病薬が使いにくい 
高い合併症の発症率  網膜剥離、眼底出血に伴う失明 末梢循環不全に伴う四肢の壊疽 心血管合併症
4血糖管理不良となりやすい  悪い生活状況(ADL)
5高い死亡率

腎臓病患者での経口血糖降下剤の注意
ビグアナイド薬         Ccr60ml/min以下での乳酸アシドーシスの危険性あり 禁忌
SU剤              SU剤の代謝は腎機能に影響され低血糖の危険性あり
即効型インスリン分泌促進薬   薬物動態への影響はなし 腎機能障害でも使用は可能
αグルコシダーゼ阻害薬     腎不全時の使用は禁忌
チアゾリジン誘導体       腎機能障害での代謝への影響少なく使用は可能 
                溢水状態での使用は注意(心不全)
DPP4阻害剤        使用制限項目はなし
 
DPP4阻害剤による尿アルブミンの低下(HBA1C別) 
HBA1C低下率
               <0.1    0,10-0.59  0.60-0.99    >1.0

UACR(24週後の変化率) 30%低下    32%低下  28%低下    30%低下
DPP4阻害剤の適する患者は
1腎機能障害を有するDM患者
2尿蛋白を認めるDM患者
3高齢者
4認知症がある患者
5低血糖を起こすリスクの高いDM患者

6透析患者                6以降 マリゼブ(週1回DPP4製剤 オマグリプチン)がメリットになる
7仕事の忙しい患者             
8生活の不規則なDM患者
9水分制限を必要とされるDM患者 
   
 

2019-04-16 02:37:22

コメント(0)

太平洋クラブ御殿場コース4月13-14日

413日~14日にかけて、神奈川の叔父様にお世話になり、従妹(関東2人、関西3人)で、

ヴィラ・ザ・クラブ御殿場ウエストに泊まり、三井住友VISA太平洋マスターズで有名な太平洋クラブ御殿場コースでゴルフを
前夜はおいしい食事とカラオケを堪能して・・ 朝起きると晴天で富士山が・・

 

このゴルフ場は世界に誇る景観美(富士山さんの見える)が有名で、戦略性の高いコースで一度は来たいコースでした.

富士山の雄大な景色を観ながらんのゴルフができただけで満足、ゴルフの内容は・・コースに飲まれ撃沈・・木の中をさまよい続けました。ゴルフ終了後、記念にタイガーウッズが世界一おいしいといったフレンチトーストを食べました

何十年ぶりかに親戚が集まり楽しい1泊2日を過ごしました 帰りはロマンスカーにのり、新横浜から新幹線で帰りました
2日間最高のおもてなしをしていただいた叔父様に感謝・感謝です・・

2019-04-14 23:26:43

コメント(0)

お昼のWEB講演会 4月12日

抗うつ薬の増強療法 その現状 -1000例を超えた分析結果よりー 昭和大学 名誉教授 上島国利先生
1抗うつ治療の現状 STAR*Dの結果より 
2治療抵抗性うつ病への対策 

1)抗うつ薬の増量2)抗うつ薬の変更3)抗うつ薬の併用 4)抗うつ薬の増強
3 抗うつ薬の付加療法 1 増強療法 2 併用療法
4 エビリファイによる増強療法

1 米国で実施されたSTAR*D試験では,最初の抗うつ薬による治療で36.8%の寛解が得られ,その後,薬剤変更ごとに寛解率が低下したと報告している。つまりその患者の症状や病型に合う薬剤を二剤目までに選択することが望ましいといえる。また,うつ病発症からの罹病期間も重要で,発症からの期間が長ければ長いほど寛解に至るチャンスは激減する。 大まかには,うつ病を発症してから半年あるいは長くても1 年以内に治療を開始しなければ,寛解に至るチャンスを逃すこととなる。このように,制限されたかなり難しい状況の中で,いかに効率的に患者にあった抗うつ薬を選択するのかが,うつ病における薬物治療のポイントとなる。
STAR*Dにおける寛解率 
STEP1(n=3671) 36.8% STEP2(n=1439)30.6% STEP3(n=390)13.7% STEP4(n=123)13%
STEP1 シタロプラム(SSRI)→36.8% シタロプラム(セレクサ)SSRI 日本では未承認
STEP2  
1 ブプロピオン 25.5%
*ブプロピオンはセロトニン系に作用を及ぼさず、ノルアドレナリンおよびドパミン系に作用する抗うつ剤である。アメリカでは抗うつ剤としてウエルブトリン、禁煙薬としてザイバンという商品名で売られているが、ジェネリックも販売されている。
2 セルトラリン   26.6% (ジェイゾロフト)
3 ベンラファキシン 25%  (イフェクサーSR
4 認知行動療法  41.9%
5 認知行動療法併用 29.4%
6 ブプロピオン併用 32.9%
STEP3 ノルトリプチリン(ノリトレン)三環系抗うつ薬 12.9% 
     ミルタザピン(リフレックス) NaSSA 8.3% 
     炭酸リチウム 14.5% T3 ホルモン剤25.7%

STAR*Dの再解析
 うつ病残存症状による再発予測
寛解時に残存する症状から再発予測 1133名中454名(40.1%)12カ月以内に再発
14週で寛解した患者の残存症状 焦燥 睡眠障害 体重変化が再発に結びつく
CO-MED試験 概要
エスシタログラム(SSRI レクサプロ)+プラセボ
ブプロピン(NDRI)    +エスシタログラム(SSRI)
べンラファキシン(SNRI)+ミルタザピン(NaSSA)副作用多かった

寛解率は12週で37-38% 各群で差がない 7か月でも42-47%で差がない
第一選択薬の併用療法は単剤療法と変わらず、副作用のみが増える結果に
 

抗うつ薬効果増強療法 
リチウム・T3/T4・ラモトリギン・バルプロ酸・カルバマゼピン
非定型抗精神病薬(アリビプラゾール・クエチアビン・リスベリドン・オランザピン)
増強療法であると1-2週で 非定型抗精神病薬 漸増・・

アリピプラゾール(エビリファイ)の作用機序
ドーパミンD2受容体 およびD3受容体パーシャルアゴニスト作用
セロトニン5-HT1A受容体パーシャルアゴニスト作用
セロトニン5-HT2A受容体アンタゴニスト作用

抗うつ薬の作用を増強するとの臨床報告がある
ADMIRE試験 臨床試験 SSRI/SNRI治療症例 1115例 効果不十分症例586例 3群に
プラセボ 195例 アリピプラゾール3-15mg 194例 アリピプラゾール3mg固定群197例
3-15mg群または3mg群のいずれかにおいてプラセボーに比べて改善が

一週目までに改善
外見に表出される悲しみ 言葉で表現された悲しみ 制止 感情をもてない 自殺思考
2週目に改善 悲観的思考
3週目に改善 食欲減退
副作用 アカシジア 3-15mg 36.6% 3mg 14.2% プラセボー 4.1%
     振戦・便秘・口渇 7-10%程度 

エピリファイ特定使用成績調査 中間報告
既存の抗うつ薬で十分な効果が認められなかったうつ病・うつ状態の患者対象 1000例  
中等度以上改善率 53% 重症度が高いほど効果改善程度大きい
寛解を予測する因子
MADRS 33点以下 うつ病エピソードから176日以内に投与

*Montgomery Asbergうつ病評価尺度(Montgomery–Åsberg Depression Rating Scale)、頭文字の略称で、10項目からなる診断用の質問票で、精神科医によって、気分障害の人のうつ病エピソードの重症度の評価に用いられる。1979年にイギリスとスウェーデンの研究者によって設計されたこの尺度は、ハミルトンうつ病評価尺度 (HAMD) の補助が意図されており、抗うつ薬や他の種類の治療による変化に対してHAMDよりも精度が高い。その2つの査定との間の統計的相関は高度である
質問票は以下の症状についての質問である。 1. 見てわかる悲しみ 2. 報告された悲しみ 3. 心の緊張 4. 睡眠の減少 5. 食欲低下 6. 集中の困難さ 7. けん怠感 8. 気分の感じ取りにくさ 9. 悲観的な思考 10. 自殺念慮
通常のカットオフ(英語版)の値は以下である。

0-6 - 正常/症状なし 7-19 – 軽症のうつ病 20-34 – 中等症のうつ病。34以上 – 重症のうつ病
アカシジア 約4.4% 体重増加 3.1%であった
アリピプラゾールの各効能・効果における用量
小児期自閉症スペクトラムに伴う易刺激性 開始1mg 推奨用量3-15mg
うつ病。うつ状態     開始 3mg 推奨3mg 用量範囲 3-15mg
統合失調症     開始 3-12mg 推奨3-24mg
双極性障害     開始 24mg
躁症状       推奨 12-24mg

*アカシジア
錐体外路症による静座不能の症状のことを言う。ドーパミンD2受容体拮抗作用を持っている抗精神病薬による副作用として出現することがある。高力価な作用を持つ薬物ほどこの症状が出現しやすくなるという。アカシジアは、神経伝達物質のノルアドレナリンの濃度増加によることが発見された。ノルアドレナリンは攻撃・覚醒を制御する機序に関している。症状はむずむず脚症症候群と同じ症状である。主な症状は、座ったままでいられない、じっとしていられない、下肢のむずむず感の自覚症状であり、下肢の絶え間ない動き、足踏み、姿勢の頻繁な変更、目的のはっきりしない徘徊などが特徴である。また心拍数の増加、息切れ、不安、いらいら感、不穏感等も見られる。アカシジアに伴って、焦燥、不安、不眠などの精神症状が出ることもある

2019-04-12 22:06:57

コメント(0)

WEB講演会 4月11日

昭和大学医学部内科学講座呼吸器・アレルギー内科学部門 教授 相良博典先生
実臨床における喘息の長期管理を見据えた吸入療法の治療戦略

喘息治療
GOAL研究 喘息患に対する吸入ステロイドfluticasone の単独治療は、長時間作用型β2刺激薬と吸入ステの配合剤 (salmeterol/fluticasone; S/F) による治療と比較してGlobal Initiative for Asthma/National Institute of Health (GINA/NIH)ガイドラインが定める喘息管理基準の達成度が高いか?
 A:喘息患に対する吸入ステロイドfluticasoneの単独治療は,S/Fによる治療と比較してGINA/NIHガイドラインが定める喘息管理基準の達成度が低かった。
喘息治療はGOAL研究の結果を踏まえて大きく進歩した
しかしコントロール不良の喘息は世界的にも重要な問題
Japan National Health and wellness Survey調査 日本では39%が喘息のコントロール不良
The living and breathing Study 66%が症状は週3回以上と返答
European National Health and wellness Survey調査 約75%がレスキュー薬を週3回以上使用
AIM LA調査 コントロール不良喘息患者の58%が予定外/緊急に医療機関受診
Understanding patient with asthma and COPD研究 57.8%はレスキュー薬をほぼ毎日1-2パフ以上使用と回答
欧州のREALISE調査、AMA LA、CHOICE調査 36-45%がコントロール不良の喘息
International control of asthma Symptoms 調査 82%がコントロール不良
コントロール不良患者は経済的負担に関連(間接非医療コストや病院サービスコスト↑)
喘息の発現頻度 9地区(北海道から九州) 2010年 平均頻度 12.8% 2017年 14.7% 発現頻度増えている
喘息患者の治療継続向上が課題
アドエアの新規処方患者の継続率 海外データー 2003年
3週間で40%に減少 300日では10%前後に
喘息患者のアドヒアランスは他の慢性疾患と比べ低い
成人 ARB スタチン Ca拮抗薬 250日/年以上 ICS/LABA ICS 50-70日/年以上

自己判断で吸入回数を減らしたことのある患者の33.6%が症状のある時だけ吸入すればよいと考えている
回答数 559名 吸入回数減らす 301/53.8%のうち アドヒアランスが低いと増悪リスクが高い
喘息コントロール状態を評価するために様々なツールが存在する
肺活量測定 気道過敏性 ピークフロー 呼気NO検査
喘息管理質問票(ACQ) 誘発喀痰での好酸球分画算定
喘息コントロール(ACT)
喘息コントロール状態での評価ツールに必要な条件
多忙な日常診療の中ですばやく簡単に使用でき かつ 多角的側面を反映している
喘息管理質問票(ACQ)喘息コントロール(ACT)
症状コントロールレベルの差を識別できるスコアーや、カットオフ値が得られ、医師の評価と照らし合わせて
検証できる スコアーが患者の病的進行評価に役立つ可能性がある 症状コントロールの変化が鋭敏である

ACTスコアーは将来の喘息増悪の発現と関連している 20点 増悪発現 オッズ比 2 10点 で6  5点 で17
MID臨床的に意味のある最小変化量
ACTでは3点 入院、救急診療部受診 経口ステロイド薬を使用する増悪発現の確率が増加 1.33
ACTスコアーは専門医による治療判断と相関する
ACTはROC解析 0.81と最も指標となった

喘息治療のステップアップを予測するACT20点以下 感度 70.5% 特異度76%
(FeNO PEFR(平均値)気管支拡張薬投与後のFEV1値より相関する)

喘息コントロールに必要な戦略 目標とすべき治療は
1 症状のコントロール 気道炎症を制御する
正常な呼吸機能を保つ(PEFが予測値の80%以上、日内変動10%未満)
2 将来のリスク回避 呼吸機能の経年的低下を抑制する
喘息死を回避する 治療薬の副作用発現を回避する
喘息の重症化、難治化にかかわる気道のリモデリングは
気道の炎症だけでなく、喘息発作による気道の収縮の繰り返しによって誘導される可能性が報告されている
実験的な気道収縮の繰り返しにより基底膜の肥厚(コラーゲンの厚さ)が
気道平滑筋細胞応答の役割
炎症細胞活性化→ 気道平滑筋細胞← 機械的刺激(気道収縮など)
 好酸球          ↓
          細胞活性化 →  ↓   ↑     ↑
  ↑          ↓      収縮能増強 →咳嗽反射
サイトカイン産生 気道リモデリング    
  ↑          ↓         ↓
気道炎症   →  気道過敏性亢進    
 
目指すべき喘息コントロールレベルとは
良好な喘息コントロールは変動性疾患である喘息の状態の安定と増悪リスク低減のために重要である
日常診療に近い臨床試験を実施することが望ましい
臨床試験で適格とされる患者数は日常診療における喘息患者数の3.3%にすぎない
Salford Lung Study(SLS)の主な特徴
日常診療に近い環境を反映する患者集団 頻繁に診察せずに患者さんをモニタリング
膨大なデーター収集及び管理 試験期間中も通常の日常診療保証

日常診療においてかかりつけ医による治療を受けている、4,233人の喘息患者を対象。非盲検無作為化試験、レルベア(フルチカゾンフランカルボン酸エステル(FF)/ビランテロール(VI))100エリプタもしくは200エリプタの投与を開始した喘息患者の方が、通常治療を継続した患者と比較して、喘息コントロールの改善を達成した患者数が多いことが示された。通常治療とは、吸入ステロイド(ICS)単剤療法またはICS/LABA(長時間作用性β₂刺激剤)併用療法を含む。
主要な有効性解析では、コントロール不良な喘息患者を対象に、喘息コントロールテスト(ACT)における「喘息コントロールの改善」を達成した患者の割合を24週の時点で検討
結果、
FF/VIの投与を開始した喘息患者(71%)の方が、通常治療を継続した患者(56%)と比較して高い割合で「喘息コントロールの改善」が達成された「喘息コントロールの改善」は、ACTスコアの合計が20点以上、またはベースラインから3点以上の改善と定義した。この結果は、12、40および52週の時点でも、同様に統計学的に有意。有害事象変わらず
 
日本人の喘息患者の治療実態 レセプトデーターベースを用いた疫学調査
年間処方日数はFP/SLMと比較してFF/VI新規使用患者で多かった
年間292日(80%)以上の患者割合もFF/VI新規使用患者で高かった
SABAやOCSの使用頻度は低く、両群間に差は認められなかった

1日一回のFF/VIは1日2回にFP/SLMと比較してアドヒアランスの向上に寄与する可能性が示唆された
 
症状を指標とした治療と比べ、炎症コントロールを指標にした治療の方が増悪頻度が減少する
(中等症から重症の喘息患者74人を対象とした無作為化試験で、喀痰中の好酸球数を指標にする喘息治療を受けた患者では、ピークフロー値などを指標にする通常の喘息治療を受けた患者より、喘息の増悪や喘息による入院が少ないことがわかった)
各種ステロイドの好酸球残存阻害作用好酸球残存50%阻害濃度

 ブテソニド(BUD)21-58nM モメタゾンフランカルボン酸エステル(MF)24.3nM 
フルチカゾンプロピオン酸エステル(FP) 4nM フルチカゾンフランカルボン酸エステル(FF)1.29nM
各種ステロイドのヒトグルココルチコイド受容体親和性 FF>MF>FP>BP


 

2019-04-12 04:38:30

コメント(0)

糖尿病実地医家の会 4月10日

糖尿病実地医家の会を聴きにホテル日航大阪に行ってきました

免疫チェックポイント阻害剤による内分泌障害―自験例を交えてー 大阪医療センター 糖尿病内科 光井絵里先生
急性1型糖尿病を発症した2例を 原因はわかっていないが劇症1型糖尿病になる症例が多いので
可能な限り早期の診断と治療が必要 患者にもあらかじめ十分に説明が必要
ニボルマブ投与例における甲状腺機能の推移を検討 2014年から2015年の11例を検討
考察のみ 臨床試験や市販後調査により
ニボルマブは原発性甲状腺機能低下症の発症が多いこと
甲状腺中毒症発症後甲状腺機能低下症に移行する症例があることが報告されている
今回の検討でも同様の結果が 今回の検討の方が頻度が高い
甲状腺中毒症非発症例8例中5例がニボルマブ投与開始後9カ月以内に死亡

甲状腺中毒症発症後機能低下した3症例は前例がニボルマブ投与開始後1年以上生存
→免疫チェックポイント阻害剤の免疫関連副作用は抗腫瘍効果を反映している?可能性があり、イビリムマブ投与例での下垂体炎発症が予後良好を示す可能性が指摘されている

 
血管合併症予防を見据えた早期からの2型糖尿病治療戦略 産業医科大学医学部 第一内科学講座 准教授 岡田 洋右先生
血糖コントロールにおける3本柱
                      慢性高血糖 HBA1C <7%
%CV グルコース <36% 低血糖 <70mg/dl

*HBA1C7%が平均血糖156といわれているので 7%に設定するのは妥当か?
血糖変動
2型糖尿病患者における教育入院後のHBA1C値の予測因子の検討-CGMデーターの解析―
入院時58例の平均CGM
平均血糖 168±42.8 SD35.2±13.0 退院時 130.7±18.8 SD24.7±10.9
入院時HBA1C 8.91 一か月後 7.46 3カ月後 6.60

3カ月後のHBA1C7%未満達成に影響を与えたのは食後高血糖と罹病期間であった
平均血糖変動(MAGE)とは 大きな血糖変動(1SD以上)のみをとらえた指標
MAGEと認知機能障害 2010 MAGEと酸化ストレス 2006
血糖変動が大きいほど心血管イベントが生じやすい 心筋梗塞既往後の症例
約1年間で MAGE<70 0.95 MAGE≧70 0.79 主要心血管イベント非発生率
血糖変動と動脈硬化との関係は?-血管内皮機能検査で確認できるのか?-
血糖変動に伴う酸化ストレス亢進が血管内皮機能障害を進行させる
血糖クランプ法による検討 2型糖尿病患者27名 持続高血糖 VS 血糖変動
血糖変動群で12h、24hで優位にFMD(血管内皮機能)が低下

血管内皮機能と血糖の関係
入院中の2型糖尿病患者57名 性別 年令 薬剤は問わず
血管内皮機能 End-PAT2000 入院3日目または4日目に施行
条件 室温25度 早朝空腹時30分安静後 血糖充血反応指数(RH-PATindex:RHI)を測定
血糖変動CGMS End-PAT施行2日前より装着し、施行前日のデーターを解析
血管内皮機能と血糖(CGM)との関係
空腹時血糖 HBA1C 平均血糖に相関なし
血糖200以上の時間と負の相関 血糖70以下に時間と負の相関 MAGEと負の相関

AGP(Average Glucose Profile)は日差変動を視覚化することが可能
AMED研究(CGM研究)産業医科大学、順天堂大学などを中心に経過観察中
低血糖症を発現した患者と発現しなかった患者の生存曲線
台湾全土で1998-2009年間に2型糖尿病のしんだんを受けた77611例を対象
低血糖症発症 VS 低血糖症なし 全死亡把握
軽度であろうが低血糖症あるとなし群に比べ半分以下の生存率
高齢者糖尿病患者の低血糖時の自覚症状 (海外) 高齢者反応なし
低血糖クランプ(45mg未満)で検討 19-64才 n=13 65才以上 n=13
自律神経症状スコアー 低血糖時 19-64才 10 65才以上 2のまま
中枢神経症状スコアー 低血糖時 19-64才 8 65才以上 3程度

低血糖と血糖変動の関係 インスリン使用例
低血糖群では平均血糖が低く、SD CVが高い
低血糖あり n=12  低血糖なし n=50
Mean  146±15.3        179±42.7
SD   54.4±14.7      39.6±14.7
CV   0.38          0.22

平均血糖が低く、SDが高いと低血糖リスクが上昇する
低血糖と血糖変動の関係 -296例の当科のCGMデーターから-
低血糖群では平均血糖が低く、CVが高い
130.5mg/dl 35.6 CV% 26.8 (なし群 171mg/dl 35.5 CV 20.6%)
低血糖リスク因子
低血糖の頻度 0  0%  1  4.2%  2 3 6.6%
70mg未満の時間 0 0分 1 18.3分  2 53分
0: 平均血糖 154mg/dl 以上 かつ CV 22%未満 n=103
1: 平均血糖 154mg/dl 未満 あるいは CV 22%以上 n=143
2: 平均血糖 154mg/dl 未満 かつ CV 22%以上 n=143

病態を考慮した薬物治療
低血糖を来しにくい DPP4阻害剤 SGLT2阻害剤 メトホルミン チアゾリジン、αGI
体重増加きたさない DPP4阻害剤 SGLT2阻害剤 メトホルミン、αGI
食後高血糖是正   DPP4阻害剤 グリニド、αGI
インスリン分泌低下 SU剤 グリニド
インスリン抵抗性  メトホルミン チアゾリジン SGLT2阻害剤
2017年 第一選択薬 506名の医師のケアネットのウエブサイトにて
DPP4阻害剤 38.4% BG剤 26.3% グリニド 13.3% SGLT2阻害剤 3.7% SU剤 5.1% αGI 4.7%
 DPP4の多面的効果
脂肪分解↓脂肪生合成↑ 胃排出低下 食後高血糖↓内皮細胞の機能不全↓ 心機能↑など・・・
尿中アルブミンに対する影響 DPP4以外 41例 vs シタグリプチン44例 6カ月 HBA1C同等も尿中アルブミ優位に低下
DPP4阻害剤はIMTを優位に減少する SPEAD-A試験 SPIKE試験

DPP4阻害剤のHBA1C低下効果はBMIと逆相関する 肥満があるとDPP4阻害剤は効かない
2型糖尿病患者における血管内皮機能とその背景因子の検討
レトロスペクテイブ研究
内臓脂肪とEnd-PAT2000で計測したRHI(血管内皮機能)は逆相関する
内臓脂肪は高分子アディポネクチン HDL-Cと優位に逆相関する インスリン抵抗性 尿中CPRと相関する

SGLT2阻害剤
EMPA-REG研究で心血管イベント抑制が認められた
3-POINTMACE優位に抑制 32% 心血管死 56% 全死亡 36%
CANVAS試験でも3-POINTMACE優位に抑制
ダパグリフロジンの血管イベントへの影響 スウェーデンにおける観察レジストリー研究
インスリンvs ダパグリフロジン 心血管発症率優位に低下 インスリンvsDPP4阻害剤は優位差無し
ダパグリフロジンの血管イベントへの影響 2型糖尿病におけるイギリスにおけるレトロスペクティブコホート研究
全体でもLOWリスク群においても有意に全死亡を低下させた
EMPA-REG研究、CANVAS試験は2次予防が中心
DECLARE試験は1次予防患者が59.4%と多い研究 腎機能もeGFR60以上が93%と良い症例でみている
この研究も加え3研究より
SGLT2阻害剤は糖尿病&心血管既往のある患者においては 腎保護、心不全入院、MACEを優位に予防する
糖尿病&心血管既往のない患者においては 腎保護、心不全入院を誘引予防することが示唆

フォーシガーと血糖変動
一日目より朝食後昼食後、夕食後血糖が優位に低下
3日目より朝食後血糖も達磨落とし的に低下するが 欠食しても低血糖にならない

SGLT2阻害剤投与後の尿糖排泄との相関因子をみると最小血糖値と相関する
血糖値低くなると尿糖排泄は低下する

 
血管合併症の第一選択薬はDPP4阻害剤 インスリン抵抗性改善薬 SGLT2阻害剤 GLP-1受容体作動薬
これらでHBA1C改善したら血糖変動も改善している

2019-04-11 06:20:34

コメント(0)

WEB講演会 4月9日

クリニカルイナーシアを回避する、インスリン療法
大阪市立総合医療センター糖尿病内分泌センター センター長 細井雅之先生

いつも通り細井先生のお話は論文を交え、とても面白くわかりやすい講演でした
イナーシア Inertiaとは
慣性、惰性、惰力、不活発、ものぐさ、遅鈍、無力(症)、緩慢
Clinical Inertiaを提唱したのはPhillipsら2011年論文で
高血圧や高脂血症、糖尿病など無症状の疾患に対して:必要な時に治療開始や治療強化を治療者が行わないこと
ADA/EASDコンセンサスレポート2018
2型糖尿病患者における血糖降下療法:全般的アプローチ
ファーストライン療法:メトホルミンと包括的生活習慣管理(体重管理・運動療法含む)
ここにクリニカルイナーシアを避けるために3-6カ月ごとに治療を見直す
ASCVD/CKDの既往あり
クリニカルイナーシアを避けるために3-6カ月ごとに治療を見直す
ASCVD+ なら GLP-1 RA、SGLT2i考慮 その次はDPP4・基礎インスリン・チアゾリジン・SU剤
心不全、CKDならSGLT2i考慮(eGFR不適切なほど低下の場合、SGLT2i耐用困難なら GLP-1 RAを)
最後にはSU剤・基礎インスリン
体重増加抑制や減量が必要な場合における血糖降下剤の選択
クリニカルイナーシアを避けるために3-6カ月ごとに治療を見直
ASCVD/CKDの既往なし
ファーストラインはメトホルミン
GLP-1 RA  SGLT2阻害剤(eGFRが許容される場合)
最後に SU剤、チアゾリジン・基礎インスリン考慮
低血糖リスクの最小化が必要な場合における血糖降下剤の選択
クリニカルイナーシアを避けるために3-6カ月ごとに治療を見直す
ファーストラインはメトフォルミン
DPP4阻害剤 ・GLP-1RA・SGLT2阻害剤・チアゾリジン薬
最後にSU薬・基礎インスリンの追加考慮
 
インスリン開始になるまで何年かかるか?Diabetes&Metabolism43 2017
カットオフHBA1C8%として、インスリン開始になるのが、経口剤1剤のもので5年で5%ほど、経口剤2剤のもので5年で10%のみ
 
イナーシアの原因は医師が50%、患者が30%
医師に関する要因          患者に関する要因      ヘルスケアに関する要因(20%)
ゴールを示していない        病を受け入れられない    クリニカルガイドラインがない
治療開始していない         重症だと認められない    疾病登録がない
目標達成のための治療強化していない ヘルスリテラシーが低い    意思決定のサポートがない
時間不足              薬が多い          チームアプローチがない
患者の望みを過小評価        薬剤の副作用        医師とスタッフのコミュニケーション
                  医師と患者のコミュニケーション 不足
                  不足
                  医師への信用欠如 症状がない
クリニカルイナーシア:インスリン開始にあたって
医師の要因 低血糖への恐れ
Diabetes 2015 Oct 64 3353-3354
インスリン皮下注射療法は二重処罰 
通常、門脈内のインスリン濃度は、全身循環の約4倍高濃度
Too Little 高血糖: 皮下注射で行うインスリン療法は、正常者での門脈への注入に比べて低濃度であり
           その結果、肝臓での糖新生増加
Too much 低血糖: 末梢インスリン投与量を増加すれば、門脈ではなく、主に骨格筋への濃度が増加し、低血糖の
           危険性
インスリン療法は、2重罰にならないように多すぎず、少なすぎず、速やかに末梢から吸収され、十分な量が門脈に到達されることが理想 ヒューログで速やかに吸収され、too littleにさせない
       グラルギンで持続させ、Too muchにさせない

2003年登場のグラルギンが2012年エビデンス発表 ORIGIN研究 40か国 12500例を超える患者
追跡期間 6,2年 インスリンの早期使用により心疾患などのリスクを低減できるかが検討
心血管系疾患のリスクの高い2型糖尿病と診断されて5年程度の早期患者や、糖尿病予備群である空腹時高血糖や耐糖能異常の患者らを「インスリングラルギン」を投与する患者と、経口薬などによる一般的な治療を受ける患者に分けて、心血管系疾患の発生などを安全に低減できるかどうかを比較 非劣性
細血管障害はHBA1C6.4%以上ではでは優位に抑制した
研究を通じて、インスリングラルギン治療群の空腹時血糖値は正常レベルである6mmol/dL(108mg/dL)以下を維持していた。HBA1cは標準治療群より優位に低かった (6.2%vs6.5%)
インスリングラルギン治療群の平均体重増加は約1.6kg、低血糖症の頻度も年間に1エピソードを若干上回る程度で、深刻なものではなかった。

        1年あたりの低血糖発現率 通常群 vs 強化療法群
ACCORD研究                1.0%   3.1%
ADVANCE研究                0.3%   0.6%
UKPDS研究                 0.4%    1.8%
VADT研究                 1.8%     3.8%
ORIGIN研究                 0.3%    1.0%
この研究で基礎インスリン分泌を補うインスリン療法は有用で危険性が低いことが示された
(がんのリスクとの関係については、いずれの部位のがんでも上昇はなかった)
 
BOT療法で低血糖になるのはどのような症例か?Diabetes Care 2015

高齢者、高血圧、血清Crレベル高値、認知機能低下に関連があり、もとのHBA1Cの値とは関連がなかった
 
2型糖尿病においてデグルデグ(3818名)、グラルギンU100(3819名)にランダムに分け、夕食前から眠前の間に
投与し、心血管アウトカムを比較 両者有意差なし N Engl J  Med 2017、377:723-32

HBA1C低下は両者同じだが、デグルデグの方が空腹時は低下し、重症低血糖、夜間低血糖は少なかった
ところがサブ解析でアジア人と新規インスリン導入群では重症低血糖は優位差はなかった
 
J Diabetes Invest 4-605 2013  インスリン新規導入のアジア人435名の2型糖尿病(平均58.6才)
デグルデグとグラルギン一日1回投与の比較試験では空腹時血糖、低血糖発症率、夜間低血糖は優位差無し

クリニカルイナーシア:インスリン開始にあたって
医師の要因 経口薬の次はインスリンでいいのか、新しい注射製剤でいいのかわからない?
Diadetes Care 2015 38 2200-2203 インスリンは90年たってもなくてはならない「黒いドレス」
新しい経口血糖降下剤が次々にでても、2型糖尿病患者にとつてインスリン療法は、基本ニーズをおさえ、すたれることなく、どんなニーズにもあわせる、糖尿病治療の「黒いドレス」である

大阪市立大学データー
BOTにおいて併用薬、注射時間が血糖変動・低血糖に及ぼす影響
外来21名入院37名 年齢 70歳 
2010年6月から2013年11月でグラルギンを用いたBOTを行っている106名にCGMSを行いその中で空腹時血糖の皮下グルコース81-140mg/dlであった58名

グラルギン投与は朝でも夕でも同じか? 朝食前 22名 夕食前 34名で検討
朝食前血糖値が同じでも一日の血糖プロファイルは違っていた
夕食前投与は夜間血糖は増加させずに平均血糖、変動を抑えていた(内因性インスリン分泌が保たれた症例では)

理由に関係する論文 Diabetes 2018 67 1237-1245 Alan D Cheringtonらの論文 犬での
クランプ1 絶食後翌朝4時間クランプ                               
1)  正常インスリン高血糖クランプ
(門脈内インスリン0.3mU/kg/min持続注入)
2) 高インスリン正常血糖クランプ
(門脈内インスリン2.1、2.4、1.5mU/kg/min持続注入)
クランプ2 6-10時間クランプ 昼食後高血糖を模倣 高インスリン高血糖クランプ
    (門脈内インスリン1.2mU/kg/min持続注入、門脈内ブドウ糖4mg/kg/min注入)
高インスリン正常血糖クランプ群は午後のクランプでは、Netのグリコーゲン蓄積や肝ブドウ糖アップテイクは約2倍に増加した 肝組織のグリコーゲン合成酵素活性上昇とグリコーゲン分解酵素抑制した
早朝に血中インスリンレベルを上げておくことが、日中の肝臓でのブドウ糖取り込みをあげ、グリコ―ゲン貯蓄を増やす
機序としてグリコーゲン合成酵素上昇とグリコーゲン分解酵素活性抑制が起こる

医師の要因 注射手技の不安
J Diabetes Investig 2017 Aug 28
「1分間に思い出せる動物の名前の数」でインスリン治療の可否を判定 横浜市大 寺内教授
1週間以内に注射手技をマスターした群(n=36)とできなかった群(n=21)
重回帰分析で動物テストが最も関連した
動物テスト11個未満ではインスリン自己注射確立に1週間以上かかる
11個以上思い出せると1週間以内で自分でインスリン治療を管理できると予測 感度73%特異度91%

患者さんの要因 経済的な負担が不安
インターネットアンケート 
インスリン開始前 一生うつことになる>面倒>経済的負担が不安>注射が怖い・痛い
インスリン開始後 経済的負担が不安が一番になる
インスリンアナログ製剤(デイスポーザル)
インスリングラルギンBS注ミリオン 300単位1キット 1481円
ランタスゾロスター         300単位1キット 1936円
トレシーバフレックスタッチ     300単位1キット 2502円
(カートリッジ)
インスリングラルギンBS注カート  300単位1キット  
915円
ランタス注 カート         300単位1キット 1431円
トレシーバ注 ペンフィル      300単位1キット 1778円

 
クリニカルイナーシアの心構え 佐藤利彦先生 著書 糖尿病療養指導心得7か条
患者さんによりそう態度は「3つのR」
Request 何を望んでいるのかを聞く
Repeat  何度でも繰り返して接する
Respect 患者さんを尊敬する
そしてこれらのことが患者さんから4つめのRを得る  
Reliance 信頼


 

2019-04-10 08:54:35

コメント(0)

天神橋筋商店街散歩 4月7日

娘を駅まで送るついでに大阪散歩 
大阪天満宮近くに車を置き、全長2.6kmの天神橋筋商店街を往復しました この商店街はほんとに長い・・

昼食を食べようと春駒さん、てんぷら定食まきのさん、磯丸水産さんに行きましたがいっぱいで断念
少しだけ待って天ぷら 市さんでてんぷら定食を食べました どこを歩いても桜一色でした。
少し歩くだけで汗ばむ天気に夏が思いやられる

 

2019-04-07 18:01:11

コメント(0)

  • 件 (全件)
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5