内科(呼吸器・循環器・消化器・糖尿病外来・各種健診(入社・定期))
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第14回南大阪心血管病治療フォーラム 12月7日

第14回南大阪心血管病治療フォーラムを聴きにホテルモントレグラスミア大阪に行ってきました

スタチン治療の残余リスクに対するアプローチー高TG血症の臨床的意義とSPPARMαへの期待―
横浜栄共済病院 循環器内科 部長 野末剛先生

1 スタチンによるLDL-C低下療法は心血管イベントを低下させるが、残余リスクが存在する
2 スタチンによるPCSK9の上昇がLDL-Cの低下作用を減弱させ、残余リスクの1つになっている
3 エゼチミブやPCSK9阻害剤を用いた超積極的LDL-Cの低下療法により更なるイベント抑制効果やプラーク退縮効果が報 
        告されている
4 スタチンによりLDL-Cがコントロールされているにもかかわらずイベントを再発する高中性脂肪・低HDL-C血症
  の症例にSPPARMαが選択肢の1つになる

1次予防と2次予防のスタチンのLDL-C到達値との関係
LDL-Cの値と心血管イベント発症は強い相関 2次予防>1次予防
スタチン治療による冠動脈イベントの残余リスク
冠イベント発症率4S 62% LIPID75%CARE75%HPS73%WOS69%AFCAPS/TexAPS 62%に減少
       4444    9014  4159  20536 6595  6605人
      2次予防  2次予防 2次予防 ハイリスク 1次予防 1次予防 

逆にいえば約60%以上はスタチン投与後の残余リスク
リスク区分別脂質管理目標値 2次予防 冠動脈既往 <100 *ACS、家族性高脂血症 ACSでは<70に
冠動脈疾患再発例の4割はLDL>100mgである

2000年~2006年 冠動脈疾患で入院した心筋梗塞既往患者20054例 入院時24時間以内ののLDL-C値
<70 23.9% 70-99 36.2% 100-129 23.1% 130-159 10.9% 160≦ 6%
疾患別LDL-C到達率
   ACS  他のCHD   Ischemic Stroke PAD Diabetes
<70 27%   16%     11%      13%   10%
<100 68%   55%    44%      45%   43%
<130 92%   87%    80%       80%   80%

2次予防症例に高用量スタチンが使用されていない
           ACS   他のCHD  DM
High-Intensity Statin  3%   2%   4%
LOW-Intensity Statin  54%  46%   35%
Non-Statin LMT     2%   3%   0%

REAL-CAD 研究 ピタバスタチン1mg(6214) vs 4mg(6199)  36-60カ月投与
19%優位に(心血管死・非致死性心筋梗塞・非致死性脳梗塞・緊急入院をようする不安定狭心症)累積発症率低下
逆にストロングスタチン高用量でも(5年で6%の累積発症率)残余リスクあり
3年でのパラメーター 

    LDL-C   HDL-C  TG   hsCRP
1mg  91mg/dl  51.7   121.5   0.59 mg/dl
4mg  76.6    52.3   114.5  0.49

スタチン増量により6%ルール(2倍量 6%減少4倍量 6%減少・・・)
PCSK9の上昇が6%ルールの理由の1つ
スタチン→肝臓 コレステロールプール低下→SREBP-2↑→LDL受容体上昇
                         →PCSK9上昇↑抑制

コレステロール代謝におけるPCSK9の役割 
Protein Convertase subtilisin /Kexin type9
遺伝性の高コレステロール血症
肝臓から血中に分泌される 肝細胞表面のLDL受容体に結合 LDL受容体を分解させる

PCSK9阻害剤作用機序 LDL取り込み促進 LDL受容体のリサイクリング増加
PCSK9遺伝子変異によるLDL-Cの変化
              機能喪失   機能獲得
血中PCSK9          減少     増加
肝細胞表面のLDL受容体    増加     減少
血中LDL           減少     増加

冠動脈イベントの約半数は非責任病巣から発症する
PROSPECT研究 3年間で全イベント20.4%責任病変関連イベント12.9% 非責任病巣11.6%
冠動脈を発症する病変
Thin-cap Fibroatheroma (TCFA)血管内イメージングを用いた冠動脈プラーク組織正常評価
プラークの量>プラークの質≧内腔の狭小化
IVUSによるPlaque 分類 5つに 線維性成分:緑 脂質成分:黄緑 壊死性成分:赤 石灰化成分:白
PIT      VH-TCFA            ThCFA         FT       FC
全周に緑のみ↑ 一部に緑に赤(壊死成分が)多い 一部に 緑=赤       一部に緑  全周に白が

TCFA(+)は(-)より有意にイベント増加 
+最小血管内腔断面積(minimal lumen area;MLA)<4mmで更に増加
+プラーク面積70%以上で更に増加

冠動脈イベントの発症
1 プラークの量 2 プラークの質
IVUSは無症候性のプラークを同定できる
プラーク面積=血管面積―内腔面積
60例のIVUS施行症例 プラーク面積の変化と新結果に便と発症の関係 
プラークの進展がイベントを引き起こし、進展がイベント発症を抑制する
スタチン治療によるプラーク退縮と血管の陰性リモデリング
64才男性 ピタバスタチン4mg/日 
投与前    投与後
プラーク面積  84.6    71.8
血管容積    168.8   163.7
内腔容積    84.2    91.8
ストロングスタチンをも用いても約30%の症例はプラークが進展する 
冠動脈疾患1309例 アトロバスタチンまたはロスバスタチンを104週投与 IVUSでプラーク体積率観察
PRECISE-IVUS試験 スタチンvs エゼチミブ併用群 LDL-C 73.3 vs 63.2
         アテローム容積率の変化量 有意に併用群で減少 -1.4% vs -0.3%
IMPROVE-IT試験 スタチンvs エゼチミブ併用群 LDL-C 69.5 vs 53.7
併用群で6.7%有意にイベント累積発症率低下
GLAGOV試験 スタチン+PCSK9 vsスタチン+プラセボ 78週後 IVUSによるプラーク容積率測定
PCSK9群で冠動脈プラーク量の変化 -5.9% vs -1%と優位に低下
Fourier試験: 2万7,564例、エボロクマブ(140mg/2週間または420mg/月 )+最適スタチン群(1万3,784例)と、プラセボ+最適スタチン群(1万3,780例) 
LDL-C エボロクマブ群でベースラインの92mg/dLから48週目に30mg/dLまで低下、2.2年において、主要複合評価項目である心血管死、心筋梗塞、脳卒中、不安定狭心症による入院、冠動脈再建術のイベント発生は、エボロクマブ群9.8%、プラセボ群11.3%と、エボロクマブで15%有意に減少した
プラークの質
急性心筋梗塞はTECFAの破たんと血栓形成
TRUTH 研究 スタチン治療はプラークの脂質成分を減少させ、石灰化成分を増加させた
ESCORT研究 OCTで評価したPCI早期からスタチン投与群で線維性被膜優位に増加した
エゼチミブ併用のプラークに対する影響
エゼチミブ+スタチン32人vs スタチン31人 9カ月後
エゼチミブ併用群の方が有意に不安定プラークを安定化させた
PCSK9の阻害剤のプラーク性状への影響 スタチン単独群と有意差はなかった 
冠動脈疾患再発例の6割はLDL-C<100である
PROVE-IT TIMI22
心血管イベント発症率
LDL-C≧70、CRP≧2mg/dl 2.5年 0.10
   <70、CRP≧2mg/dl 2.5年 0.08
   ≧70、CRP<2mg/dl 2.5年 0.08
   <70、、CRP<2mg/dl 2.5年 0.04

日本人におけるhs-CRPと死亡リスク 久山町研究
<0.21 を1とすると 0.21-0.43で1.13倍 0.44-1.02で1.41倍 >1.02で1.85倍

メンデルランダム化解析によるCADリスクとバイオマーカーとの関連
Negative/単なるバイオマーカー
HDLやCRP 尿酸 フィブリノーゲン ホモシスチン、ビリルビン、PON、ペンントラキシン3

Positive/真のリスクファクター
LDL Lp(a) 中性脂肪 IL6 糖尿病 非空腹時血糖 肥満 血圧 アデイポネクチン テロメア長

高中性脂肪血症と動脈硬化の関係 レムナント↑ Small dense LDL↑ 
RLP-Cと心血管イベント 累積イベント発症と正の相関
Small dense LDLと心血管イベント <35mg/dlと≧35で有意な差が 高くなると心血管イベント増加
高中性脂肪では数多くの心血管イベントリスク因子が随伴する
内臓肥満・食後高脂血症・高レムナント血症・低HDL-C血症・Small dense LDLの増加・多価不飽和脂肪酸のバランス
中性脂肪はハイリスク糖尿病患者の心血管イベントに関与する
スタチン治療かでもTG>195なら優位にイベント増加する

LDL-C70mg/dl未満でTG≧200 vs TG<200では2年後のイベント発症率40%有意に減少する プラークの進展も
PPARαアゴニストの心血管リスクに対する有効性
高TG部分集団での検討
ACCORD2010・BIP2005・FIELD2009・HHS1992・VA HIT2001 全体で優位に改善
PPARαアゴニストによる中止脂肪低下と心血管抑制は正の相関
ACSガイドライン 推奨 2b エビデンス C

高TG血症治療の現状
TG150未満への到達率は約50%である
肝機能・クレアチニンへに影響が報告されている
HMG-CoA還元酵素阻害剤と併用しにくい場合がある

SPPARMα 選択的PPARαモジュレーター
PPARαが作用する遺伝子の中で脂質代謝に関る標的遺伝子の転写を選択的に調節するという概念
標的遺伝子 TG低下・HDL-C上昇 ApoA1上昇、FGF21上昇
→OFF-Target その他の遺伝 ALT/γGTP(肝臓)ホモシスチン(血管)クレアチニン(腎臓)

中性脂肪低下・HDL-C上昇・RLP-C低下・small dense LDL低下
スタチン併用下でパルモデイアはTG低下HDL-C上昇 腎機能には影響を与えない
現在第三相試験PROMINENT試験が 約1万人 世界30か国
TGがたかくHDL-Cが低い2型糖尿病を対象にスタチン単独とパルモデア併用での心血管発症再発抑制効果についての検討が行われている
SPPARMα: パルモデイアの期待される効果
1 脂肪酸を分解して中性脂肪を低下させる
2 HDLをあげる 引き抜き能も
3 FGF21の増加をもたらし組織障害を抑える
4 脂肪蓄積による組織障害を抑える
5 肝機能 腎機能を悪化させずスタチンとの併用が可能

 

2019-12-09 04:50:51

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今年最後の月例 12月8日

茨木カンツリー倶楽部東コースで今年最後の月例 最後に入賞を・・と意気込みましたがまたもや10番・11番の

罠にはまり撃沈・・今年は入賞なし・紅葉をみながら歩き、おいしい食事を食べ風呂に入り帰宅へ

2019-12-09 01:52:40

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WEB講演会 12月6日

糖尿病性末梢神経障害性疼痛の診断について 鹿児島大学大学院 糖尿病・内分泌内科学 講師 出口尚寿先生
神経障害性疼痛は神経の損傷により引き起こされる
神経障害性疼痛と侵害受容性疼痛の違い
侵害刺激・発痛物質(ブラジキニンなど) →侵害受容器 神経終末→末梢神経→×神経損傷→脊髄後角→大脳へ
神経障害性疼痛は末梢神経から大脳に至るまでのすべての神経系の傷害によって起こり、侵害受容器の興奮を伴わない点が侵害受容器性疼痛と大きく異なる
各末梢神経疾患の推定有病率 人口1万人あたりの患者数
糖尿病性ニューロパチー 4300人
手根管症候群      3200人
アルコール性多発ニューロパチー2200人
遺伝性ニューロパチー     40人
ベル麻痺           30人
ギランバレー症候群      1.5人 年間発症率
CIDP             2人
らい             116人東南アジア アフリカ
糖尿病性新規得傷害性に伴う疼痛:日本における糖尿病合併症の頻度
日本で糖尿病が疑われる人は890万人 可能性を否定できない人を合わせると2210万人程度と推定
日本の糖尿病性神経障害の有病率は36.7%と推定される
糖尿病患者の12-17%が痛みを経験するといわれている
糖尿病性神経障害に伴う疼痛は患者のFunctionalityとQOLを損なうといわれている

糖尿病に特徴的な細血管障害
血管を取り囲む基底膜の多層化、肥厚 周皮細胞(pericyte)の変性
末梢神経線維の分類
運動神経          感覚神経          自律神経
有髄 Aα、Aγ   有髄Aα/β 薄有髄Aδ 無髄 C   薄有髄Aδ、B  無髄 C
←大径線維         →←   小径線維                 →
身体運動      触覚・振動覚 冷感   温覚     心拍、血圧、発汗、胃腸機能
筋緊張 調節    位置覚   疼痛   疼痛

                刺す痛み 疼く痛み 
分類         髄鞘  直径(μm) 伝導速度(m/sec)  役割
A線維 遠心経 Aα  有   15      45-60     骨格筋運動支配
     Aγ     有   5       20      筋弛緩への情報 トーヌス保持
    求心系Aα/β  有   6-20    50-60     骨格筋、腱からの感覚、皮膚の触圧覚
    Aδ      有    3     15       皮膚の温痛覚
B線維  B       有   3      7       交感神経節前線維
C線維  C       無   <1.5     1       交感神経節後線維、皮膚の温痛覚

高血糖に伴う末梢神経の変化
代謝異常に関連する長期にわたる高血糖 
ポリオ―ル代謝異常 酸化ストレス PKC活性異常 AGE蓄積←最近では肥満・脂質異常・高血圧・喫煙も原因に
正常な神経→変性した神経(神経栄養血管壁肥厚・閉塞)有髄・無髄神経線維の損傷→神経細胞(軸索)の変性 神経線維の脱落
糖尿病における軸索変性と多発神経障害
dying back 神経軸索の長さに依存して(dying back:逆光型)神経遠位部から変性が始まり徐々に近位へと広がる
高血糖が神経に与える影響
神経線維変性・脱落・再生  神経線維脱落     神経線維密度減少
感覚神経障害 しびれ   痛み  感覚低下   感覚消失 →
       異常感覚   起立性低血圧

自律神経障害 頻脈・発汗障害 勃起障害 排尿障害 不整脈 無自覚性低血糖
               便秘・下痢 胃麻痺     無痛性心筋梗塞

運動神経障害 こむらがえり    筋委縮         筋力低下
糖尿病性神経障害は(慢性)変性疾患である
病期の進行とともに神経線維の数が減る
痛みあり            痛みなし
感覚低下なし          感覚低下あり
自律神経障害なし        自律神経障害あり
足部筋委縮(短趾伸筋)なし    足部筋委縮(短趾伸筋)あり
                足潰瘍あり

 
糖尿病性多発神経障害の簡易診断基準
必須項目(以下の2項目を満たす),
1糖尿病が存在すること 2糖尿病性神経障害以外の末梢神経障害を否定しうること
条件項目として(以下の3項目を満たす場合、神経障害ありとする)
1 糖尿病性多発神経障害に基づくと思われる自覚症状,2 両側アキレス腱反射の低下あるいは消失,
3 両側内踝の振動覚低下(C128音叉にて10秒以下)
注意事項
糖尿病性神経障害に基づくと思われる自覚症状とは
1 両側性2 足趾先及び足裏の「しびれ」「疼痛」「異常感覚」3上肢のみの症状は取らない
*以下のいずれかを満たす場合条件項目を満たさなくても神経障害ありとする
 神経伝導検査で2以上の神経でそれぞれ1項目以上の検査項目(伝導速度・振幅。潜時)の異常を認める
 臨床的に明らかな糖尿病性自律神経障害がある

糖尿病性多発神経障害と鑑別すべき疾患
代謝性疾患 甲状腺疾患、腎疾患
全身性疾患 全身性血管炎、非全身性血管炎 異常蛋白血症、アミロイドーシス
感染症 HIV、HBV、ライム病
炎症性 慢性炎症脱髄性多発性神経炎(CIDP)
栄養障害 ビタミンB12、胃切除後、ビタミンB1、ビタミンE
産業化学物質・薬剤・重金属など
アクリルアミド 有機リン アルコール アミオダロン コルヒチン
タブソン 麦角アルカロイド 白金 タキソール
遺伝性
遺伝性運動・感覚・自律神経ニューロパチー(HMSN、HSAN)
*脳梗塞(後遺症)、脊髄症
鑑別診断を難しく考えすぎないコツ
糖尿病患者さんにみられる末梢神経障害はほとんどがDPN
まずは典型的なDPNの症候を念頭におき、神経診察を行う

→いわゆるRed Flagに注意
     1 左右非対称
     2 長さ非依存性(上肢・近位部優位)
     3 運動障害優位
     4 急性・亜急性の進行
     5 高度な自律神経障害

糖尿病患者さんとのつきあいは長い DPNは緩徐進行疾患
“あれ、おかしいかも・・・きづいた時点でコンサルト

簡易診断基準を用いた糖尿病性神経障害の頻度
14744例中、アキレス腱反射、振動覚 両方の検査が実施された5148例
全体の35.8%が糖尿病性神経障害 19.2%が無症候性糖尿病神経障害
遠位対称性多発神経障害(DSPN)の徴候と症状
       大径有髄線維        小径有髄線維
機能    圧感覚、平衡覚        痛覚、防御知覚     
症状    しびれ、ちくちく感、平衡障害 疼痛:灼熱痛、電撃痛、刺痛
検査    アキレス腱反射:低下/なし   温痛覚(冷/温):低下なし
臨床診断  振動覚:低下/なし       ピンプリック;低下/なし
      10gモノフィラメント
      低下/なし
      固有受容覚:低下/なし
局所性神経障害 
単神経障害
脳神経障害・・・動眼神経麻痺、外典神経麻痺、顔面神経麻痺
体幹・四肢の神経障害・尺骨神経麻痺、腓骨神経麻痺
糖尿病性筋萎縮・・・大腿四頭筋、腸腰筋、内転筋群の筋力低下・筋委縮・筋痛
多巣性神経障害 
下行性抑制系 デュロキセチン・三環系抗うつ薬 オピオイド ノイロトロピン
       アセトアミノフェン
痛みのインパルス アセトアミノフェン NSAIDs
脊髄後角 プレガバリン オピオイド
     ミロガバリン

タリージェ(ミロガバリン)の作用機序: α2δ-1   鎮痛作用の関与 α2δ-2 中枢神経阻害への関与が示唆
プレガバリンよりα2δ-1サブユニットからの解離速度遅い α2δ-2の解離速度は同等
急性非定型型・多巣性 メキシレチン かミロガバリン

2019-12-07 16:16:13

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お昼のWEB講演会 12月5日

災害時の糖尿病診療―熊本地震の経験を踏まえてー熊本大学大学院生命科学研究所代謝内科学講座 教授 荒木栄一先生
1災害時の糖尿病の治療目標
2熊本地震の際の対応
3熊本地震が糖尿病患者の血糖管理に与えた影響
4災害時における具体的な対応

平常時 健康な人と変わらない日常生活の質の維持、健康な人と変わらない寿命確保
災害時には糖尿病患者は → 糖尿病は災害弱者→急性合併症を防ぐ
急性の代謝失調を起こしやすい
インスリンなどの特殊な治療器具や薬剤が必要
食事の変化(量・質・時間)に影響を受けやすい
血糖が上昇、あるいは下降する要因が多く、不安定になりやすい
境界型であってもストレスでは血糖が上昇(災害時の)心血管病にかかりやすい

糖尿病患者の避難生活では
インスリン欠乏による 異常な高血糖や糖尿病ケトアシドーシス・低血糖発作など様々な合併症の悪化が問題

熊本地震によって糖尿病の入院は増えたか?
糖尿病ケトアシドーシス H27年4月 2人 発災後の43日間 14人 4.7倍
低血糖              12人        31人 1.7倍
虚血性心疾患           9人 1        9人 2.1倍
心不全              342         973 2.8倍
深部静脈血栓症          3人         48人 16倍
肺塞栓症             6           27 4.5倍
災害時重要疾患:深部静脈血栓症
震災後2日―4日で多く発症 VTE静脈エコー巡回活動開始4日後からその後劇的に減り、14日後には0-1に
車中泊の危険性 飲水による脱水予防 車から出て動くこと→VTE発生抑制
熊本地震の経験からの提言
医療者の備え
医薬品、食料品および飲料水の備蓄、薬剤供給経路の準備
災害時の県・地震をこえた対応の策定・試行訓練実施
災害時院内対応マニュアルの整備(定期的な内容の見直し、研修、訓練)
SNSを利用した災害時連絡網の整備
患者相談窓口の設置と移行:急性期は被災地外、徐々に当該地域の専門施設へ
糖尿病患者の備え(普段からの糖尿病教育向上と強化)
災害発生について話あってついて話し合っておく(療養指導の一部として含めておく)
高血糖昏睡と低血糖予防(ブドウ糖の常備など)
シックデイ対策(食べられないときの服薬指導・教育)
食事目安の学習(カロリー表示を確認する習慣、応用カーボカウント活用)
お薬手帳、糖尿病手帳(常時携帯する習慣を定着)
内服薬、インスリンの保管、備蓄(避難袋、勤務先などへの常備)
災害医療から得られた知見を研究に活用できるシステムの構築
インフォームドコンセントが得られない
研究が前面に出てしまうと、被災者や避難所運営者から拒絶される
災害時の被災者支援と研究を両立させる研究活動マニュアルなどの策定
過去震災の糖尿病コントロール変動の報告
阪神大震災後の血糖コントロールは神戸地域において有意に悪化を認め、ストレス測定尺度である
GHCスコアーも高い数値を示す
東日本大震災後、1型糖尿病患者ではHBA1Cは0.26%悪化した、インスリン分泌能の低い患者における血糖悪化が示された
熊本地震では、長引く余震と長期療養所生活および車中泊ストレスが大きな問題となった

目的 当科受診している糖尿病患者の熊本地震前後
血糖コントロール指標の変化・血糖管理の仕方・どのような因子が血糖に影響を与えたか

アンケート調査
患者数  1型糖尿病 55人  2型糖尿病 449人  その他 53人
HBA1C   8.29%      7.33%        7.27%

まとめ
1型糖尿病において
インスリン分泌が枯渇している1型糖尿病では、災害時の血糖悪化
するとの報告があるが、熊本地震では20%の患者がインスリンを減量、7%患者が増量し、結果としてはHBA1C値は不変であった。→患者自身が臨機応変に対応し、血糖管理を行っていたことがうかがえる
2型糖尿病患者の血糖変動要因
地震後1-2カ月でHBA1C↓
ライフラインの復旧状況が2週間以内であったこと、睡眠量がある程度足りていたこと
地震後3-4カ月でHBA1C↑
糖尿病治療薬の不足、食事量に不足
地震後12-13カ月でHBA1C↑
自宅が大規模半壊したこと、震災後に被験者の職場環境が変化したこと
短期的には目の前の生活にかかわること
中期的には糖尿病治療そのものの問題
長期的には今後の生活を左右する大きな問題が血糖管理に影響を与える

具体的な対応
糖尿病医療者のための災害時糖尿病診療マニュアル 日本糖尿病学会
災害に備えて
支援や救護の手がくるまでの最低3日間は生き延びるための備えを日ごろから確認と指導をしておくことが重要
持ち歩くもの
1インスリン製剤、注射針、アルコール綿、針廃棄箱、簡易血糖測定器一式、ブドウ糖
2内服薬すべて、お薬手帳 水
3糖尿病手帳 糖尿病カードなど

糖尿病医療支援チームDiaMATの具体的活動(案)
     超急性期      急性期         亜急性期      慢性期
災害発生時~3日間      4日~1週間      2週目~1カ月    2カ月以降
DMATなどの後方支援     ←    被災者への直接支援         →
1型糖尿病患者の安否確認   インスリンなどの供給   食事や運動のアドバイス 健康教育
自己血糖測定器供給                  フットケア・口腔ケア      治療中断者のチェック
インスリンなどの供給    インスリンや内服薬に関する 衛生面アドバイス
インスリンや内服薬に関する アドバイス         治療中断者のチェック
アドバイス
低血糖・高血糖に対する治療

インスリン治療中の患者 1型糖尿病
インスリン注射の中断は1日でも× ケトアシドーシス起こす危険性
基礎インスリンはいつもどおり 追加インスリンは食べた量に合わせて 食後にうつ
持続皮下注射療法 ペン注入器をもっておく ポンプ調子悪い・消耗品が不足するときはペンに変更 頻回注射に
勤務する医療機関で管理している1型糖尿病は連絡先を把握しておき、災害時はインスリンの供給について確認する

超急性期のインスリン使用マニュアル
インスリン投与量が分からな時、覚えてない人向け
基礎インスリンが手に入る     速効型・超速効型もある    1・2型区別しない 持続型0.1単位/kgを目安に
                               超速効型は食前前に4単位から開始

                 速効型・超速効型ない    1・2型区別しない 持続型0.1単位/kgを目安に開始適宜増減
基礎インスリンがない        速効型・超速効型がある  
                             1・2型区別しない 超速効型を食前に4単位から開始適宜増減

2019-12-06 18:54:30

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12月の親睦食事会 12月5日

今月の親睦食事会は大正で・・数年前にも来たことのある欧風料理の晃市さんへ

今回はシェフのおまかせコースをイタリアンがベースですがお刺身・鍋・肉料理どれも個性的でおいしく、魚にあわせて薬味も凝っており、冷酒がすすみました。以前も食べて感動した蛸のガーリックオイル煮は甘辛くて癖になる味で絶品 蟹のパスタでしめ満足して

2次会へ、北新地の禁煙スナックでカラオケを歌いまくり堪能し帰路へ
 

2019-12-06 04:12:11

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お昼のWEB講演会 12月4日

心房細動患者に合併する糖尿病―血栓塞栓症のリスクと治療戦略―
自治医科大学付属病院 脳卒中センター センター長 教授 田中亮太先生

糖尿病と心房細動合併の特徴
1 糖尿病は心房細動発症のリスク
2 血栓塞栓症の発症リスクが高い
3 ワルファリンに比しDOACの有効性と安全性
4 アテローム病変の合併率が高く、脳梗塞再発のあらたなリスク因子
5 腎機能低下が強く、イベント増加、予後不良

1糖尿病における心房細動発症機序
ARIC Study 1万3025名に対し追跡調査
糖尿病は心房細動発症の独立した危険因子(ハザード比1.35,95%信頼区間1.14~1.60)である
Framingham Heart Study 55~94歳の男性2090名,女性2641名
糖尿病の存在は心房細動新規発症の独立した危険因子(オッズ比男性1.4,女性1.6)であったと報告されている
その機序について(推定)
糖尿病心筋症の関与や自律神経障害,心房筋の線維化や酸化ストレス,炎症の関与などが指摘されている
メタ解析では,糖尿病があることで心房細動リスクは40%上昇し,相対危険度は1.24であったと報告されている

コントロール不良の糖尿病のほうがより心房細動を発症しやすい、糖尿病治療が心房細動新規発症を減らしたとの報告も
2糖尿病では凝固因子の増加と線溶現象の低下
血小板機能の亢進や赤血球変形能の低下等が加わり、凝固亢進状態になっている
血小板機能:血小板凝集能の亢進、血小板粘着能の亢進、血小板寿命の短縮とこれに伴う巨大血小板の増加、血小板特異蛋白であるβ-トロンボグロブリンや血小板第4因子の増加などが認められている。また von Willebrand 因子が増加しており、粘着能亢進に重要な役割をもつと考えられている
*血小板が活性化されると血小板凝集や、顆粒の放出に促進的に作用するトロンボキサンA2(TXA2)が合成されるが、糖尿病ではこの TXA2合成の亢進が見られる。糖尿病では血小板凝集を抑制するプロスタサイクリン(PGI2)の血管壁での産生の低下や、血小板の PGI2に対する反応性も低下する。
凝固系機能:フィブリノーゲン、第V、VII、VIII、XIII 因子など多くの凝固因子の上昇が報告されている。トロンビンの産生を反映し、凝固活性化の指標となるトロンビン・アンチトロンビン III 複合体(TAT)は糖尿病患者では上昇しているという報告がある。特に動脈硬化性変化の強い患者で TAT が高値を示していた。
線溶系の異常:プラスミノーゲンをプラスミンに変換する酵素である組織プラスミノーゲンアクチベータ(tPA)活性の低下、その阻止因子であるプラスミノーゲンアクチベータ・インヒビター1(PAI-1)活性の上昇があり、線溶能は低下している。報告により異なり、線溶能における一定の結果は得られていない。足に壊疽を有する糖尿病患者で線溶能を検討したところ、線溶亢進状態であるという結果を得た。
脳卒中の潜在的リスクー血糖異常― 数々の報告が・・
糖尿病 2.3倍 インスリン抵抗性 2.8倍 糖尿病・男2.2倍女2.8倍
脳卒中再発 2-3倍(3年後の) 脳卒中入院30日以内の死亡率 高血糖3.3倍 糖尿病2.2倍
脳卒中後のdemetia 1.4倍 早期の神経症状悪化6-12倍
急性脳梗塞 高血糖vs正常血糖での検討
糖尿病では1梗塞巣が大きくなる傾向(50-140%)抗血栓薬の効果が少ない 出血のリスクが増加する
糖尿病合併心房細動に対する抗凝固療法の有効性と安全性 DOAC vs ワーファリン
脳卒中イベント発生率有意にDOACで少ない Majorな出血・血管死もDOACで有意に少ない
ROCKET AF 研究において
生命予後規定因子
腎機能障害 1.25倍 糖尿病 1.45倍 COPD 1.65倍 PAD 1.49倍・年令 70才以上 1.49倍 心不全 1.46と優位に悪い
ROCKET AF サブ研究において 糖尿病合併例に対するワルファリンとリバロキサバンの血栓予防効果
リバロキサバン vs ワルファリン  1.74 vs 2.15/100人・年
心房細動合併糖尿病症例における血糖コントロールと血栓症リスク
        HBA1C 6.6%未満 6.7-7.5% 7.5%以上
IncIdence rate   1.92      2.66    2.74
糖尿病罹病期間10年未満
         1.44      2.88    2.73

糖尿病罹病歴10年以上ではこの有意差はなくなる
経口凝固療法の限界と新たな課題
OAC内服中の再発例の問題点
1VKAの適切なコントロール
2 DOACの適切な用量選択
3 アドヒアランスの維持
4 アテローム病変の合併
5 その他

心房細動合併脳梗塞再発例の発症前抗血栓薬の服薬状況
VKA 23.8% DOAC 28.6% APT 19% None23.8% 2016年8月~2018年8月 n=21
心房細動に対する経口抗凝固療法とアテローム病変の合併 n=72
頸動脈プラーク 1.5mm以上 57.1%
動脈狭窄 (≧50%not affected artery) 22.2%
Aortic arch プラーク ≧4mm 40%
Aortic arch プラーク (ulceration) 20%

急性脳梗塞n=467→AF n=119 →経食動心エコーn=87 AFにおいてCAPs(+)37.9%
危険因子 糖尿病 12.4倍CKD(eGFR<60)4.8倍 年令 1.12倍
大動脈弓粥腫(CAPs)合併心房細動に対する2次予防療法
         DAPT vs ワルファリン
Primary end Point   7.6%    11.3%
脳梗塞        6.4%    5.1%
大血管梗塞        0     1.7%
末梢梗塞        0     0.6%
血管死         0      3.4%
脳出血        1.2%     0.6%

AF+CAPsに対する抗血栓療法
1 VKA 2 VKA+AP 3 DOAC 4 DOAC+AP +Statin+GLP-1RA
合併症を有する心房細動はイベントリスクが高い
リスク 脳梗塞既往 高齢 高血圧 心不全 腎機能低下 糖尿病 動脈硬化
腎機能障害は心血管イベント、致死的イベントをもたらす
Fushimi AF レジストリー
75才未満 Ccr 72.3 75-84才 50.5 85才以上 34.9
腎機能障害を有するAF患者は血栓塞栓リスク、出血リスクいずれも高い デンマーク132372人
%/年         3.6vs6.4            3.5vs 8.8

日本腎機能低下例におけるリバロキサバンの安全性・有効性
XAPASS       脳梗塞1.6%/年     重大な出血 1.9%/年   頭蓋内出血 0.7%/年
活性化第X因子はPARを介して炎症、線維化を促進させる
凝固系と炎症、線維化との関連        
ワルファリン

凝固系                  腎機能障害 ←腎血管の石灰化←MGPの抑制
Xa  → PAR2    炎症(TNF-α、IL-6、IL-1β) 線維化 異常細胞増殖
 ↓
プロトロンビン→トロンビン→  PAR1 →  線維化 異常細胞増殖

フィブリノーゲン→フイブリン → 糸球体でのフィブリン沈着


 

2019-12-05 06:15:20

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WEB講演会 12月3日

変わる便秘診療 -新規治療薬の位置づけを中心にー 川崎医科大学 消化器内科学 教授 塩谷昭子先生
便秘の警告症状
最近発症した便通異常 体重減少 大腸がんの家族歴 血便 50歳以上→ 早やかに大腸内視鏡検査・便潜血
症候性便秘の一般的な原因
症候性 内分泌・代謝異常 糖尿病 甲状腺機能低下症 副甲状腺ホルモン亢進
神経疾患 パーキンソン病 自律神経障害 脳血管障害 ヒルシュスプリング病 多発性硬化症
筋障害性/膠原病 アミロイドーシス 筋緊張性ジストロフィー 強皮症 皮膚筋炎 慢性関節リウマチ
精神疾患 不安神経症 うつ病
電解質異常 高カルシウム血症 低カリウム血症
その他  妊娠 鉛中毒
便秘に関する薬剤
抗うつ薬 三環系抗うつ薬 カルシウムブロッカー 抗てんかん薬 利尿剤 抗ヒスタミン薬 MAO阻害薬
抗パーキンソン薬 オピオイド系薬 向精神病薬 交感神経作動薬 鎮痙済 抗コリン薬

一般薬 制酸剤(アルミニウム、カルシウム)止痢薬 サプリメント(鉄、カルシウム含有)非ステロイド性鎮痛剤
当院初診患者の便秘原因 1025例
解析対象 912例→便秘(-)60%便秘(+)24%便秘薬内服16%
神経疾患 n=78 便秘 23.1%便秘薬内服39%
糖尿病n=98 便秘 24.1%便秘薬内服14.8%
精神疾患 n=72 便秘 16.7%便秘薬内服50%
前立腺肥大 n=43 便秘 27.9%便秘薬内服37.2%
症候性便秘の患者さんは便秘薬治療例が多いが症状のコントロールは不良で特に糖尿病患者で顕著であった
糖尿病と便秘
神経障害と変性 自律神経障害・腸管神経系 Cajal介在細胞の減少
消化管平滑筋障害

パーキンソン病と便秘
66%で便秘症状が認められ、疾患の重症度と便秘は有意に関連する
PDの消化管運動障害
上部消化管症候 30%程度 下部消化管症候 70%(便秘)
胃排出が高度に低下すると、レポドパのp吸収が遅延し、運動症状が増悪する可能性がある
偽性腸閉塞(マヒ性イレウス)、悪性症候群、宿便潰瘍の誘因となる
PDの排便障害は運動症状に先行してみられる

PDとα―シヌクレイノパシー
α―シヌクレイノパシー(α―シヌクレインの蓄積による神経変性疾患)中枢神経系・自律神経系・腸管神経系を含む
α―シヌクレインの凝集は、ENSの粘膜下神経叢で始まり、DMVN(迷走神経背側運動覚)の迷走神経節前線維を介して
逆行性にCNSに伝播 
腸管におけるα―シヌクレイノパシーはPD初期のバイオマーカー
便秘と慢性腎臓病
便秘症患者では慢性腎臓病の発症率が優位に高くなる
CKDと便秘
腸管への血流障害神経障害による腸管蠕動運動の低下・薬剤の影響・食事制限・腸内細菌叢の変化などが関与する
血流障害 → → 粘液分泌低下 腸管蠕動運動低下
神経障害    
    治療薬の影響
    食物繊維摂取不足
    デイスバイオーシス

     ← ←
   電解質異常への影響
   腎機能低下促進の可能性

便秘と血栓症
排便回数が減少すると心血管及び脳卒中による死亡リスクが上昇することが知られている
高齢者のいきみ等の影響により排便時に血圧が急激に上昇する傾向があるため、心血管イベントのトリガーリスクになる可能性が 高齢者 排便中 120→140以上に

便秘の治療
膨張性下剤 バルコーゼ・コロネル・ポリフル
浸透圧性下剤 酸化Mg クエン酸Mg マグミット・マグコール
      ポリエチレングリコール モビコール
      ラクツロース ラグノス
      ジオクチルソジウムスルホサクシネート コーラック・ベンコール
刺激性下剤
      アントラキノン系 センノシド センナエキス アロエ プルセニド ヨーデルS
      ジフェニール系 ピサコジル ピコスルファートNa ラキソベロン
上皮機能受容体
クロライドチャネルアクチベーター     アミティーザ
グアニル酸シクラーゼC受容体アゴニスト  リンゼス
胆汁酸トラスポーター阻害剤        エロビキシバット
漢方薬                大黄甘草湯 麻子仁丸 大建中湯
末梢性μオピオイド受容体拮抗薬     スインプロイク
 
慢性便秘症に浸透圧性下剤は有効か 推奨1 エビデンスA
ただしMgを含む薬剤は定期的にMg測定を推奨する
*有害事象少なく 小児、妊婦にも使用可 胃酸で活性化され薬効を発揮する 便を膨潤化する
腎機能障害を有する高齢者に酸化Mgを投与しないように強く推奨されている 1g/日以上危険
定期的血清Mgモニタリング必要

使用注意薬剤 テトラサイクリン系抗生物質 フルオノキノロン系抗生物質
ロスバスタチン ラペプラゾール ジギタリスなど活性型ビタミンDでは高Mg血症注意
*高マグネシウム血症の初期症状
悪心、嘔吐、筋力低下、深部反射低下 徐脈 低血圧 末梢血管の拡張による手足の熱感
血中Mg≧10mg/dl ただちに中止 8-10mg/dlでアキレス腱反射消失(QT延長など)

*酸化Mgは胃酸と反応することで有効成分である炭酸マグネシウムの変換される
PPI等の酸分泌抑制製剤により胃酸分泌が抑制された環境下では酸化Mgの効果が減弱する
酸化Mg改善率 1000mg/日 非内服群 72.2% H2RA群 36.4% PPI群 36,4% 胃切除 0%
モビコール ポリエチレングリコール(PEG)
便中水分量増加便が軟化、便容積が増大 大腸蠕動運動促進
*モビコールに配合されている電解質により、腸管内の電解質バランスを維持して、便中の浸透圧を保持する
完全自発排便回数・自発排便回数を増加させる 52週維持 ブリストール便形状 4-5に
モビコール 12才以上 1回2包/日 6包まで
慢性便秘に刺激性下剤は有効か 推奨2エボデンスB
有効も屯用または短期間使用を推奨する
長期連用による耐性等のリスクがあり、IBSには腹痛症状誘発するので控える

漢方薬 まず西洋薬を使用し効果がない場合使用 大黄甘草湯 麻子仁丸 大建中湯に関するエビデンスがでている
しかし甘草が配合されている場合は電解質(低K血症)に留意する必要がある
下痢便秘を繰り返す過敏性大腸症候群に伴う便秘には桂枝加芍薬湯が使用される
胆汁酸トランスポータ阻害剤 エロビキシバット
胆汁酸の腸管循環
肝臓で作られた胆汁酸は小腸で脂肪の吸収に関り、約95%が再吸収され門脈を通り肝臓へ戻ります
エロビキシバットは回腸末端部の上皮細胞に発現している胆汁酸トランスポーター(BAT)を阻害し、胆汁酸の再吸収を抑制することで、大腸管腔内に流入する胆汁酸の量を増加させ、

1大腸内の水分分泌 cAMP生成、CTFRが活性化されClイオンを分泌、傍細胞経路によりNa+、H2Oが分泌される
2 大腸運動促進 5-HT(セロトニン)が腸管側に放出され、腸管神経叢内の内在感覚神経であるIPAN(内在性一次求心性神経)を活性化させる。口側、肛門側運動ニューロンが活性化され、口側ではAchなどが分泌され収縮を起こし、肛門側ではNOなどが分泌され弛緩する 10mgを1日1回食前に経口投与 最高用量15mg
粘膜上皮機能変容薬
クロライドチャネルアクチベーター:腸管水分分泌にはクロライドイオンの移動が必要
ルビプロストンは小腸上皮頂端膜に存在するCLC-2クロライドチャネル活性化
腸管内の水分分泌を促進し、便を軟らかくし、腸管内の輸送を高め、排便促進
ルビプロストン1回24μgを1日2回 (12μgも出た)、朝食後夕食後に
グアニル酸シクラーゼC受容体アゴニスト:リナクロチドは腸管上皮細胞表面に存在するグアニル酸シクラーゼC受容体
に作用し、腸管内への水分分泌を促進する、また求心性神経の痛覚過敏を抑制
することにより、腹痛、腹部不快感を改善する
過敏性大腸症候群 便秘型 脳腸相関の悪循環
脳のストレス→遠心性神経→胃腸に(消化管運動異常:便通異常、内臓知覚過敏:腹痛、ガス、腹部膨満感)→求心性神経→脳 心理的異常:不安・緊張・抑うつなど
最近では腸内細菌叢の関与も

IBS-C ではBifidobacterium・Faecalibacterium↓ Lactobacillaceae・・ennterobacteriaceae・Bacteroides↑
結腸通過遅延型便秘に対する便移植治療 改善率53.3%寛解率36.7%
*糞便移植手術にて1名死亡 多剤耐性菌未実施のドナーから糞便移植 ESBL産生大腸菌感染により
IBSにプロバイオティクス・プレバイオティクス  推奨 1 エビデンスA 推奨2 エビデンスC
IBSに抗菌剤 用いないことを           推奨2 エビデンスC
5-HT3拮抗薬                  推奨1 エビデンスA
5-HT4刺激剤                  推奨2 エビデンスB
粘膜上皮機能変容薬                推奨 1 エビデンス B
高分子重合体・食物繊維             推奨1 エビデンスA
リナクロチドの便秘型IBS第三相試験
0.5mg群vsプラセボ
IBS症状の全般改善効果 33.7%vs17.5% 残便感の無い自発的は排便 34.9%vs19.1%
便通改善効果 36.5%、腹痛・腹部不快感改善効果 29.3%
慢性便秘症 52週時点 自発的排便レスポンダー93.8% 残便感のない自発的排便レスポンダー76.9%
リンゼス0.5mg 1日1回 食前に症状により0.25mgに減量を

リナグルチドの特徴
速やかで自然な排便促進作用と腹部症状改善効果を併せ持つ
未変化体では体内にほとんど吸収されず、注意が必要な副作用は主作用に基づく下痢のみ
腎・肝機能障害者でも用量の変更の必要がない薬物相互作用がないため、飲み合わせに注意する必要もない
国内外の診療ガイドにおいて高い推奨度を有する

2019-12-04 05:29:06

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お昼のWEB講演会 12月2日

喘息管理で知っておきたい睡眠の話 川崎医科大学呼吸器内科教授 小賀徹先生
レルベアの睡眠障害への効果 睡眠時無呼吸と咳・喘息 症例検討
夜間喘息はコントロール不良の指標
入眠困難 → 睡眠の質の低下  ACTスコアーで評価
夜間覚醒
早朝覚醒

吸入ステロイド開始による諸指標の速さの差
投与初期から夜間症状改善→FEV1改善→午前ピークフロー値→発作治療薬の使用→気道過敏性 
                                        6か月       ~1年

気道過敏性は遅くまで残る→夜間症状改善しても吸入治療継続することが重要
87人の安定期喘息患者(治療開始半年後以降)の5年間の指標
SGRQ totalの経年変化 -0.3±0.5/年 ほぼよこばい
FEV1の経年変化    -1.1±0.3/年  ごくゆっくり低下
気道過敏性 0.07±0.02/年 全体としてゆっくり改善 途中まで改善3年から5年 悪化傾向

気道過敏性は数年にわたり改善する可能性があり、しっかり治療を継続する
 
喘息には種々の様々な要素の改善を念頭に置いた治療が重要
   症状・増悪・気道炎症・FEV1・気道過敏性・気道リモデリング
コルチコステロイドの開発史                  モメタゾン             フルチカゾン
 
プレドニゾロン べクロメタゾン ブデソニド フルチカゾン     フランカルボン酸エステル  フランカルボン酸
                                  
プロピオン酸エステル    エステル
コルチゾン    全身作用を小さくかつ局所効果を大きく
         受容体結合親和性     選択性 治療指数の探求             
         活性化が必要     グルココルチコイド  鉱質コルチコイドの低減     効力の増加
                        活性の増加

安全性/有効性改善のために継続的に改良されてきた
SLS試験 レルベアは中将治療のICS/LABAよりも良好なコントロールがみられた 
ACTスコアー20点以上の割合 70% vs 56%
夜間症状の改善 60%vs48% 完全に症状消失

レルベア成分
フルチカゾンフランカルボン酸エステル 抗炎症作用強い ICS
ビランテロール            24時間呼吸機能改善効果を示すLABA

喘息における睡眠障害をきたしうる依存症
閉塞性睡眠時無呼吸症候群(OSA)
鼻炎・副鼻腔炎
不安・うつ
GERD     
 など 依存症の存在が注目され、睡眠障害がまた喘息を悪化させる悪循環に
OSAについて AHIで重症度を
慢性咳嗽と関連病態
胃食道逆流症 鼻副鼻腔炎 喘息 好酸球性気管支炎 上気道感染 閉塞性睡眠時無呼吸
慢性扁桃腺肥大 慢性いびき ACE阻害薬処方

慢性咳嗽と睡眠時無呼吸
55人の睡眠呼吸障害患者のうち18人(33%)に慢性咳嗽を認めた
75人の慢性咳嗽の患者のうち、GERD、上気道咳嗽症候群、咳喘息を単独(44人)もしくは複数(31人)もつていると診断されたが、うち38人にPSG検査を追加すると、33人がOSAがあり、CPAP治療を受けた27人中25人で咳が改善した
睡眠呼吸障害患者に、慢性咳嗽はよくある。また、慢性咳嗽患者にGERDや鼻炎、喘息などと併存して、OSAがある可能性も高く、CPAP治療により改善する可能性がある

睡眠時無呼吸による咳の推定機序(私見)
頻回の上気道閉塞・開存による咽頭・気道粘膜の傷害
いびきによる頻回の振動刺激
胸腔内圧の変化による物理的牽引
低酸素曝露

慢性気道炎症、酸化ストレス亢進→咳
                 ↑
              肥満、GERDなど
組織を用いた検討 口蓋垂軟口蓋咽頭形成術で切除したOSA患者の上気道粘膜には炎症細胞浸潤が認められた
OSA患者の誘発痰を用いた検討
OSA患者の喀痰中の炎症細胞では好中球お割合が高くなっており、喀痰上清中の炎症性サイトカインも増加していた

誘発痰中において、炎症マーカーは好中球数と有意に開運しており、好中球の誘導や気道炎症の増大に関与する可能性
がある

 
鼻炎     →重症喘息 ←ホルモン
副鼻腔炎→          その他ABPA、気管支拡張症、アトピー性皮膚炎
食道逆流 →         気道感染 
 ↑               COPD↑
肥満               喫煙 ニコチン依存
 ↓               心理障害
睡眠時無呼吸  →↑    過呼吸 声帯機能不全
 

重症 vs 中等度喘息におけるOSAの合併  
AHI≧15の頻度 重症23/26 88%中等度 15/26 58%
OSAと喘息の相互関係
OSA→神経受容体活性化と機械的効果 GERD 局所気道炎症 全身炎症 心機能障害 気道血管新生 レプチン変化 体重増加→喘息 →鼻閉・咽頭横断面の減少・上気道虚脱性の増加→OSA
睡眠時無呼吸合併喘息におけるCPAP治療の喘息コントロールへの効果
5か月後82名 CPAP治療によりコントロール良好患者が増え、不良患者が減った   
                     28人→38人    41人→ 17人

CPAPのアドヒアランスの良い患者群においてのみ有意に喘息スコアが改善した
心血管疾患や生活習慣病における睡眠時無呼吸合併頻度
全抗血圧 30%薬剤耐性高血圧 80% 心不全 76% 心房細動 50% 冠動脈疾患 31% ACS 57% 大動脈解離 37%
睡眠時無呼吸の治療目標
以前は適度な眠気の改善が大きな目標→現在は「過度な眠気を含めた症状の改善」に加えて「将来の血管障害予防も含めた生命予後の改善」が目標になっている
睡眠時無呼吸を疑う因子(私案)
症状 いびき・眠気・夜間頻尿・起床時頭痛・倦怠感など
患者背景 肥満 小顎 短頸 扁桃肥大 咽頭腔狭小 高齢
呼吸器疾患 咳 喘息 COPD 肺線維症
依存症とリスク因子 高血圧・糖尿病・不整脈・心筋梗塞・脳卒中
症例 66才女性 146cm 97.7kg 
高血圧、高脂血症、心筋梗塞、糖尿病などにて循環器内科、糖尿病内科に通院中
咳が続くとのことで、呼吸器内科を紹介された 風邪をひくと咳が長引くことがあった
呼吸機能検査 FEV1 0.92L(52.3%pred)                  FEV1 1.20L(68.2%pred)
          FCV1.00L(46.1%)                     FCV1.40L(64.5.%)
FeNO 9ppb             →喘息疑いICS/LABA開始1週間後   症状、呼吸機能は改善したが
                                      咳は残存し、呼吸機能も正常でない

いびきかきます 夜中1-2回トイレ行きます 日中なんとなくだるいです
症状・患者背景(肥満・高齢)併存症、呼吸器疾患(咳・喘息)のすべてに合致する
典型的なSASの症例
SASの簡易検査 RDI(呼吸障害指数)=42.4/hr
3%ODI(酸素飽和度低下指数)=45.4/hr

最小SpO2=76%
SpO2<90%未満時間=40分(9.7%)
重症SASと診断 CPAP治療を導入→咳が消失しただけでなく、体調も改善


 

2019-12-03 00:58:36

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茨木散歩 12月1日

茨木カンツリー倶楽部の駐車場におき、今日はゴルフでなく散歩
東12番、13番の横を通る脇道から茨木の豊川方面へ約1時間半の散歩
お腹がすいたので北千里でおいしいたい焼きを買い帰宅へ

2019-12-01 19:51:58

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感染症と泌尿器疾患を考える会 11月30日

感染症と泌尿器疾患を考える会を聴きに大阪新阪急ホテルに行ってきました

患者さんが頻尿を訴えたら・・・―頻尿診療のツボをお示ししますー やまなかクリニック 院長 山中幹基先
膀胱の働き
交感神経 畜尿副交感神経 排尿
                        △
膀胱は尿をためる(畜尿)、尿を排泄する(排尿)という相反する働きをしており、自律神経により無意識のうちコントロールされる
交感神経 有位畜尿が↑↑ 排尿遅延 尿勢低下 尿線途絶 残尿感 尿閉
副交感神経 有意排尿(頻尿)↑↑ 頻尿 尿意切迫 尿失禁 膀胱痛
排尿にかかわる症状は、それをコントロールする自律神経のアンバランスだけでなく、物理的要因からも生じる
一般に男性は尿道は長く(15-20cm)前立腺が存在するので、尿が出にくく(排尿困難)なる傾向にある
女性は尿道は短い(4-5cm)ので、尿が出やすい(尿失禁)状況になりがちである
                                     排尿障害(尿が出にくくなる)            畜尿障害(尿が漏れやすくなる)
機能的(神経的)要因 神経因性膀胱                                         過活動性膀胱(切迫性尿失禁)
                                  ( 脳血管障害、神経障害などによるが    自律膀胱(脊髄損傷などによる)
                                      、原因不明も)                                       
                                                                                                      腹圧性尿失禁

 物理的要因                  前立腺肥大症(尿道狭窄)                (主に女性にみられる)
過活動性膀胱 膀胱の不随意な収縮による尿意切迫感を伴う排尿障害
突然、我慢できないような尿意を感じる(尿意切迫感) dry OAB
急な尿意でトイレまでの間に合わず尿を漏らしてします web OAB
治療
1行動療法 ある程度尿意を我慢させ膀胱容量を増加させることを目標とした訓練法で、10-20分単位で
                  尿意を徐々に延長するように指導し、最終的には2-3時間以上の排尿間隔が得られるようにする
                
骨盤底筋訓練 骨盤底筋の意図的収縮により排尿筋の不随収縮(無抑制収縮)を抑制させることをめざす
2薬物療法 排尿を促す副交感神経の化学伝達物質がアセチルコリンである。このアセチルコリンが膀胱の筋肉に作
                  用して、収縮を促す。これが強く発現すると、頻尿や尿意切迫感(尿失禁)への出現につながる

アセチルコリンの作用に対して抵抗をもつ薬が抗コリン薬と総称される
抗頻尿薬の歴史
1988年 ポラキス 口喝が強かった
1993年 バップフォー 膀胱選択性が強い・・
2006年 ベシケア デトルシトール
2007年 ウリトス/ステーブラ 2011年 ベタニス 2013年 トビエース 2013年 ネオキシテープ
2018年11月 ベオーバ

抗コリン薬の使い分け?
ベシケア 半減期が長い 少ない処方でも長く働かせたいときに有用 少用量(2.5mg)でも充分なことも
               他の複数の内服がある。患者には好都合
デトルシトール 唾液中や中枢への影響少 口喝やふらつきがでやすい高齢者には、副作用の出現の懸念が少ない
            この後継品がトビエース
ウリトス/ステーブラ 半減期が短い ピンポイントでの症状コントロールが可能。夜間や午前中だけの頻尿には好都
                              合。副作用の遷延化も防ぎやすい
ネオキシテープ 唯一の貼付剤 経皮吸収のため、急激な血中濃度の増加は避けられる。口喝便秘の出やすい患者
                            に使用する価値あり。また経口困難やPolyphamacyがある高齢者にも有効 皮膚のかぶれ注意
交感神経高め→畜尿増加させる β3アドレナリン受容体作動薬
β3受容体は膀胱において有意に発現していることが判明した→β3受容体を選択に刺激すれば、OABに有効
ベタニスの登場
ノルアドレナリン→β3受容体 →アデニル酸シクラーゼ活性化→cAMP産生→細胞内Ca2+減少→膀胱平滑筋弛緩
膀胱容量の増大
2019年12月1日から長期処方に
頻尿診療におけるプライマリーケアについて
排尿の回数が多い≒×頻尿?
頻尿は排尿困難が多く、1回あたりの排尿量が少ない状態をさす
1回あたりの排尿量が普通が多い状態で、かつ排尿回数が多い状態は多尿と言い、頻尿とは区別する
まずは検尿からはじめましょう

検尿は患者さんへの侵襲がほとんどなく、豊富な診療情報が得られる検査
排尿回数が多い患者さんの検尿
尿中白血球陽性→尿路感染症
尿潜血陽性 →尿路結石、尿路腫瘍
尿比重が低い(1.010未満)→多尿

尿糖(+)なら糖尿病 尿蛋白(+)なら内科的腎疾患
場合によっては電解質異常、尿崩症 問題なければ水分とれとれ症候群 血液ドロドロをふせぐために・・
*水分を多くとると、脳梗塞や心筋梗塞を予防できるか?
病的な脱水におちいっていると脳梗塞や心筋梗塞が生じる危険性がたかなくなるなるものの、脱水状態にない
人が普段から水分を意識的に摂取しても梗塞性疾患は予防できない
健常人に1日2L以上水を毎日摂取してもらい1週間後の血液粘調度を調べたところ、血液粘調度に変化がなく有意に排尿回数が増加した

排尿回数が多い患者さんの検尿で
尿比重がほぼ正常で、他の尿定性項目も問題もない


過活動性膀胱として治療(抗OAB薬処方)開始 OK?
排尿機能低下(神経因性膀胱)や膀胱出口部閉塞(BOO)などで残尿がすでに生じていることあり
機能的畜尿量の低下

残尿測定
膀胱横断像において左右径(X=8.7cm)と前後径(Y=5.0cm)を測定する
次いで上下径(Z=6.5cm)を測定する 残尿量の概算はX×Y×Z/2=141cm2

(残尿 <20ml 20ml<残尿<50ml 残尿≧50ml)
抗コリン薬による残尿増加症例
頻尿の訴えがあり、抗コリン剤処方→症状が改善しないため、薬増量→症状むしろ悪化して、常に尿意を感じる
ような状態となり当科紹介
排尿の勢いもおちてきていて、排尿後もすっきりしない感じがあった
排尿直後の膀胱 残尿量大
抗コリン剤を出すときは、排尿にの問診は重要 頻尿の有意な改善がない場合、増量する前に残尿増加の有無を確認を
前立腺肥大症に対する抗コリン剤の不適切使用例
頻尿の訴えに対して抗コリン薬を処方→効果がないため、薬増量し尿失禁が出してきたため当科紹介
大きな前立腺肥大が確認され、ほぼ尿閉の状態で溢流性(いりゅうせい)尿失禁がみられた
また両側の高度水腎症もあり、腎機能低下もみられた
肥大した前立腺による膀胱への刺激が単なる過活動性膀胱とされることがある
頻尿は膀胱のさまざまな疾患の一症状にすぎない
頻尿と尿意切迫感ならびに尿流量の低下の症状 過活動性膀胱 α1ブロッカーと抗コリン剤 症状改善×

肉眼的血尿が出現 膀胱超音波検査で膀胱内多発性腫瘍 検尿は重要
抗コリン剤 or アドレナリン受容体作動薬?
私見
抗コリン剤  効果がはっきりしていて、即効性もあり
      (切迫性尿失禁など深刻なQOL障害がある場合)
       ただし副作用が比較的多い

アドレナリン薬 効果は比較的マイルド 重篤な副作用はほとんどない
       (前立腺肥大症で容易に残尿が生じる場合)

患者さんから尿が近いとの訴えがあったら  
     ↓ 1回あたりの排尿量の多少を問診
     検尿
内科的検索 ← 糖(+)蛋白(+) 膿尿(+) 血尿(+)
                抗生剤     ↓
        
 検尿      改善 効果なし→泌尿器科専門医へ
  尿比重<1.010 正常  尿比重≧1.010
多飲多尿          残尿量測定            ↑
(生活指導)        
残尿<20ml   20<残尿<50ml  残尿≧50ml
             尿意切迫感(+) BOO(+)
            抗コリン薬     アドレナリン薬
             効果なし    効果あり   効果なし
            副作用     症状改善          ↓
                      ↓      
→泌尿器科専門医へ

2019-12-01 19:30:03

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