内科(呼吸器・循環器・消化器・糖尿病外来・各種健診(入社・定期))
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第1回Diabetes Mellitus Web Conference in Osaka 6月26日

第1回Diabetes Mellitus Web Conference in Osakaを聴きに行ってきました
最近の糖尿病診療とその問題点 北野病院 糖尿病内分泌センター 主任部長 濱崎暁洋先生
オープニングリマークス 関西電力病院 総長 清野裕先生


日本人糖尿病患者が血管障害で死亡する割合は低下し続けている 1971年→2010年
血管障害全体 45%→14% 日本人一般18%より少ない
虚血性心疾患 15%→5%  日本人一般7%より少ない

脳血管障害  15%→8%
慢性腎不全  13%→4%
日本と米国における糖尿病患者における死因傾向は異なる
日本は血管障害↓(非糖尿病より少ない)がん・感染症↑(非糖尿病より多い)
米国は血管障害↓いるが(非糖尿病より多い)がん→(非糖尿病より少ない)・感染症↑(非糖尿病より多い)
民族により合併症の発症率には違いがある
日本 ASCVD 3%  心不全 8.7%   CKD 30.2%
イギリス    10.1% カナダ 14.9% アメリカ 26.2%

今 注目は筋肉
高齢者の幸福感スコアー各階層の背景
幸福感     少ない   普通    大きい
年齢       75    74     73
不足筋肉量    0.77   0.86    0.92
体脂肪      48    41     40
アルコール摂取  34     49     63

幸福感が大きい群は骨格筋が多く、体脂肪は少ない アルコール摂取は幸福感をたかめる(摂取量も考慮)
44歳を基準とした筋肉量と内臓脂肪量の変化
筋肉量 急激に低下していく  内臓脂肪 年齢とともに増加
筋肉量変化(20歳時を基準)
全身筋肉 女性<男性とも低下 85歳で90%に

足の筋肉 女性<男性とも低下 85歳で80%に
糖尿病ではさらに筋肉減少が加速する
筋肉・筋力低下(サルコペニア)の診断 まだはっきりした日本の基準がないが・・
握力 男性26kg以下 女性 18kg以下 歩行速度 横断歩道を青信号わたりきれない
おそらく椅子からの立ち上がり速度・階段の上り下り回数などで判定か?
サルコペニア(筋肉量と筋力が減少)
ねたきり、がん、認知症、糖尿病など悪化につながる 

サルコペニアのスクリーニング ―指輪っかテストー
ふくらはぎの一番太い部分を両手の親指と人差し指で囲む ちょうどつかめる→隙間ができる サルコペニアの疑い
高齢者の筋肉合成を高める1食当たりの蛋白質必要量
手足筋肉合成 100% 若年者15g 高齢者25g
高齢者の蛋白質摂取必要量は1食分約20-30g 1日3回の食事≒70-90g/日
高齢者では若年者と同じ量の筋肉をつくるためには、若年者の2倍近く蛋白質を食べる必要あり
食事と筋肉の関係
筋肉を作る 食後2時間  筋肉を分解する 食間  3度これが繰り返される
若年者は筋肉合成―分解=0 高齢者ではマイナス 若年者も高齢者も3食蛋白を食べて筋肉を作ることが重要

蛋白質摂取量 最低量 0.4g/kg 朝、 昼、 夕
                0.2 0.3  0.7
         筋肉量減少群   筋肉量維持群 1年間での平均摂取量(g/kgBw)
1日量 蛋白質   1.05        1.24
    炭水化物 24.9         28.3
朝食  蛋白質  0.25         0.32
    炭水化物 6.41         7.63       
昼食  蛋白質  0.34         0.39      
    炭水化物 8.25         9.30
夕食  蛋白質  0.44         0.50
    炭水化物 9.38         10.42     
蛋白質
ロイシン(筋肉合成のスイッチを入れる)

↑若鳥の胸肉 > 牛肉 豚ロース 若鳥胸肉 マグロ(赤身) 紅鮭 カツオ 約20g
 レバー あじ たら                     10-15g
↓牛乳 ウインナー 卵 ヨーグルト チーズ ハム 豆腐 納豆 5-8g
DPP4阻害剤使用患者は骨格筋が維持されている DPP4阻害剤ありn=24 なしn=24
骨格筋治療後変化
四肢 あり +0.05 なし -0.1 kg/m2/年
上肢    +0.05 なし  0 
下肢    +0.05 なし -0.1

食後の骨格筋代謝(アミノ酸は最大食後2時間までしか利用できない)
食事→炭水化物→ブドウ糖→インスリン→骨格筋 ブドウ糖→グリコーゲン→消費
                       インスリン
                            →ATP→骨格筋
蛋白質 →アミノ酸   →インスリン →骨格筋 アミノ酸→筋蛋白 →分解   
骨格筋のブドウ糖およびアミノ酸取り込みにおけるインスリン重要性
インスリン濃度依存性に筋に糖及びアミノ酸を取り込む
(血中にアミノ酸は2時間しかとどまらない)骨格筋維持には食後早期のインスリン分泌が重要

 
分枝鎖アミノ酸・VD+早朝インスリン分泌促進
       +
 坂道や階段を取り入れた歩行(食後30分~)

*運動の違いによる体組成
                有酸素運動  筋トレ    有酸素運動+筋トレ
体重・体脂肪   ↓↓          ↓      ↓↓↓  
筋肉量         ↓           ↑        → 
Hba1C         ↓↓          ↓      ↓↓↓

 
濱崎先生のご講演は以前聞いたので今回割愛・・

 

2019-06-27 08:47:34

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web講演会 6月25日

炎症性腸疾患治療の新時代の幕開け 滋賀医科大学消化器内科 教授 安藤朗先生
クローン病内科治療の変遷
1950年代 ステロイド       1970年代    1981年9月 栄養療法 1996年7月メサラジン
     サラゾスルファピリジン メトロニダゾール

2002年 インフリキシマブ(寛解導入・維持療法)2006年 アザチオプリン 2008年 血球成分除去療法
2010年10月 アダリムバム(寛解導入・維持療法)2017年 ウステキヌマブ(寛解導入・維持療法)

2019年5月 ベドリズマブ(寛解導入・維持療法)
1950-1990年代は臨床的寛解の達成から2000年代から粘膜治癒のステージに
Crohn 病では罹病期間が長くなるにつれて疾患の特性は変化
病初期は炎症が主体でありに対して,時間がたつにつれ
線維化が進行し狭窄や瘻孔といった腸管合併症が主体となる また寛解と再燃を繰り返す間に腸管障害は進行し腸管合併症や手術を経て機能障害に至る
Crohn 病の累積手術率は診断後10 年後で約44-50%であり。しかも術後再発率や再手術率も高い.すなわちCrohn 病は慢性炎症性疾患であると同時に進行性患であると考えるべきである
内科治療の有効性,たとえば抗TNFα抗体製剤の有効性もいつ使うかによって大きく異なってくる.当然,炎症の要素が強く,腸管変更のきたしていない比較的初期のCrohn 病の段階で使用したほうが高い有効性を期待できると考えられる
抗TNFα抗体製剤登場によりクローン病の疾患治療の概念が見直された
疾患概念の見直し 治療目標の見直し 治療ストラレテジーの見直し 
評価基準の見直し 内視鏡的粘膜治癒 MREによる客観的評価
従来の治療の見直し 免疫調整薬の併用の是非 経腸栄養療法の位置づけ

2次無効の出現・発がん・感染症
*treat to target のコンセプトと粘膜治癒
抗TNFα抗体製剤の登場はIBD の治療体系を大きく変え,長期的な予後を改善させることがより重要視されるようになった.クローン病の場合は目の前の患者の症状を軽減するだけではなく,狭窄や瘻孔といった腸管合併症への伸展予防,手術率・再手術率の低下,就学・就労や結婚・妊娠といったライフイベントを可能にすることが目標として設定されている.慢性疾患ではその長期的予後の改善のために具体的な目標を設定し治療を行っていくTreat toTarget(T2T と略される)というストラテジーがある.
 
潰瘍性大腸炎における抗TNF-α抗体使用と手術率 100例中3.5人→1以下(2000年以降)に
年代ごとのクローン病発症1年後     5年後
手術リスク       16.3→12.4%  33.3%→24.2%(2000年以降)

潰瘍性大腸炎患者における抗TNF-α抗体の効果 2次無効率 5年で40%前後?
レミケード(インフリキシマブ)トラフ値と抗インフリキシマブ抗体(クローン病)
58人中16人(27.8%)が抗インフリキシマブ抗体陽性 16人中10人がトラフ感度以下

クローン病で患者さんがもとめている要素  336名 生物学的製剤選択に関するアンケート
短期間での改善 15.1% 長期寛解 13% 投与経路・頻度 13.7% リンパ腫のリスク14.7% 
有効性28% 安全性58% 
炎症性腸疾患は
樹状細胞            Dysbiosis
High TGF-β、IL-6、IL-23  クロストリジウム属 ↓
              エンテロバクテリア科↑
           酪酸(短鎖脂肪酸)↓
    ↓           ↓
   Tregの誘導不全    ←
  (制御性T細胞)    Th17 IL-17↑↑
  Th1↑ Th2↓                                          
 
TNF-αはIBDの急性期病態の中心的役割を果たす 全身(免疫細胞、上皮細胞、間質細胞、血管内皮細胞)など
Th1、Th17の分化誘導によるIL-12、IL-23の役割 
IBD病変の粘膜におけるTh17細胞+に
IBDの炎症はAcute on chronic と言われている
抗TNFα(IL-17、1)やTh17応答 好中球の遊走、活性化、急性期反応
細胞性(獲得)免疫の活性化による慢性炎症
     ↓       長期寛解維持の可能性

こちらに関与するのが、CDではTh1応答(IL-12、IFN―γ)
白血球(マクロファージ、顆粒球、T細胞)が大腸粘膜を攻撃する際、血中の白血球は以下のプロセスで大腸粘膜まで移動し、攻撃を行う。 血管内皮細胞に接着する 組織内に入る(浸潤) 攻撃する部位(この場合、大腸粘膜)に移動する(“遊走”と呼びます)腸粘膜を攻撃し、炎症を引き起こす
白血球の中でも
リンパ球のT細胞が上記プロセスを行う場合、まずT細胞に発現している「α4β7インテグリン」と呼ばれるタンパク質が血管内皮細胞上にある「MAdCAM-1」と結合することで「接着」が起こる。その後、接着した部位から組織内に浸潤が起こり、大腸粘膜に遊走していきます。大腸粘膜に到達したT細胞が粘膜を攻撃することで炎症を引き起こす。
 新たな分子を標的とする生物学的製剤の登場 ベドリズマブ(ベドリズマブ)は炎症を起こしている腸管組織に炎症性細胞の一種であるTリンパ球の遊走を阻害することで、炎症を軽減するようデザインされている。細胞接着分子MAdCAM-1は腸管の血管内皮に選択的に発現しており、一方α4β7インテグリンは循環血液中のある種の白血球サブセットに発現している。同剤は、α4β7インテグリンに特異的に結合し、α4β7インテグリンとMAdCAM-1との相互作用を阻害することで、炎症を起こした腸管組織へのTリンパ球の遊走を抑制し、炎症を軽減する。 適応)標準療法または抗TNFα抗体による治療に対し効果不十分、効果減弱がみられた、もしくは不耐性である中等症から重症の活動期潰瘍性大腸炎およびクローン病に対する治療薬
ベドリズマブ(ベドリズマブ)中等症から重症の活動期潰瘍性大腸炎患者を対象に、ベドリズマブがアダリムマブと比較して、52週時点で有意に高い臨床的寛解および粘膜治癒を達成
結果 主要評価項目である52週時点での臨床的寛解を達成率 アダリムマブ皮下投与(SC)群では22.5%(386名中87名)、ベドリズマブ静脈内投与(IV)群では31.3%(383名中120名)、有意差あり
ベドリズマブ投与群の方が52週時点において有意に高い粘膜治癒率 52週時点で粘膜治癒を達成した患者の割合は、アダリムマブ投与群では27.7%、ベドリズマブ投与群では39.7%

52週間での有害事象全体の発現率は、アダリムマブ投与群(69.2%)と比較して、ベドリズマブ投与群(62.7%)で低く、感染症の発現率についてもアダリムマブ投与群(43.5%)と比較して、ベドリズマブ投与群(33.5%)で低い結果。重篤な有害事象は、アダリムマブ投与群(13.7%)と比較して、ベドリズマブ投与群(11.0%)で発現率は低い結果。

新規分子を標的とする生物学的製剤のまとめ
抗TNF抗体投与歴のある症例に比べ、bio-native症例でより効果が高かった
bio-native症例導入期において、50%の症例においてCDAIが100ポイント以上改善した
中等症の臨床活動性を示すbio-native症例や臨床症状に比べ内視鏡的な活動度の高い症例が良い適応になる
全身の免疫抑制をきたさず腸管特異的に作用する特徴は、この薬剤の安全性につながると期待できる

2019-06-26 09:02:17

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WEB講演会 6月24日

リポトキシシテを考慮した高中性脂肪血症の治療戦略 旭川医科大学内科学講座 病態代謝内科学 教授 太田嗣人先生
高TG血症とNAFLDの併存
残余リスクとしての高TG血症
ω3多価不飽和脂肪酸の果たす役割

肝臓における中性脂肪代謝
門脈からの血中FFA増加           → 肝臓 TG β酸化 燃焼
VLDL・カイロレムナントFFA増加        → ApoB →VLDL→血中VLDL
                          Degradation 
 

過栄養状態の肝臓では、脂肪酸による小胞体ストレスが誘導され、apoBの分泌が減少し、肝インスリン抵抗性・脂肪肝を発症する (小胞体ストレスの減弱はapoB分泌を増価させ脂肪肝を改善する)
小胞体ストレスはapoBの分泌を2相性に制御し強いストレスではapoB分泌を阻害して、脂肪肝を促進する

TGに富むリポ蛋白の増加とNAFLDの共存:糖尿病に合併する脂質代謝異常
高TG 低HDL-C small dense LDL +NAFLD
NAFLD 
  ↓
インスリンクリアンス低下 インスリン抵抗性 肝糖産生亢進 
Cytokinase↑(全身炎症)TG↑/HDL-C↓ApoB↑ 心障害

                                                                               ATP産生↓
                                                                              Lipotoxicity
                                                                                虚血
                                                                               拡張能障害

高脂血症          2型糖尿病     動脈硬化     心筋障害
                                                       心血管障害
高TG血症による各臓器への影響
インスリン抵抗性 脂肪肝・NASH    内臓脂肪 メタボリックシンドローム
                                    ↑   ↑
インスリン抵抗性 筋肉脂肪沈着 ←高TG→ 脂肪沈着・VLDL 腎臓 CKD
       ↓                            ↓   ↓
糖尿病  膵臓 インスリン分泌低下  レムナント/Small dense LDL 血管 心筋梗塞・脳梗塞
異所性脂肪と生活習慣病
やせ→肥満 → 異所性脂肪 リポトキシシテー→ NASH 糖尿病 心筋症 冠動脈疾患
日本人ではBMI正常域でも脂肪肝の頻度多い BMI24以上で優位に増加
BMI正常 メタボリック症候群  慢性の疾患 サルコペニア 過度の内臓脂肪 運動不足 インスリン抵抗性
               糖尿病 炎症 高い心血管疾患リスク 高いがんリスク

NASH:肝臓のリポトキシシテイ
高脂肪・高コレステロール食でリポトキシックNASHモデルが・・
グルコース・インスリン↑ 遊離脂肪酸 サイトカイン↑
           ↓ 肝臓
         新規脂質合成↑
       脂肪蓄積:異所性脂肪
      
酸化ストレス↑ M1>M2 クッパ―細胞
          インスリン抵抗性
       NASH 炎症↑ 線維化↑

エゼチミブはNASHの肝線維化と細胞変性を改善した コレステロール吸収阻害剤は肝臓のリポトキシシテーを改善して線維化を抑制する
インスリン抵抗性はNASHの進展を加速する
LET0:正常    OLETF;肥満糖尿病ラット
MCD食   MCD食    MCD食+高脂肪食     MCD+高脂肪食+ピオグリタゾン
      → →   脂肪の肥大 ↑          改善へ
      → →  肝への脂肪酸流入↑
      → →  インスリン抵抗性 ↑
      → →  アデポネクチン ↓
      → →  炎症性サイトカイン ↑
正常肝    脂肪肝  脂肪肝炎   肝硬変

確立されていないNAFLD/NASHの薬物治療
食事運動療法(ライフスタイル改善)(過栄養・肥満の是正)
インスリン抵抗性改善薬(チアゾリジン・メトホルミン)
脂肪酸β酸化:フィブラート・脂肪酸合成阻害
n3-多価不飽和脂肪酸(魚油:EPA、DHA)
FCRアゴニスト
GLP-1受容体作動薬
抗酸化作用(ビタミンE等)
抗炎症、抗線維化作用
肝臓に作用する身近な食品因子
アスタキサンチン カロチノイドの一種で高い抗酸化作用を有し、エビ・カニの甲殻類やサケ・タイなどの魚類など特に海洋に生息する生物に広く分布する赤橙色の色素
高いのでHAEMATOCOCCUS PLUVIALISに強い光あてアスタキサンチンを合成する
アスタキサンチンはIn VitoroでビタミンEの約500倍の脂質過酸化抑制効果がある
アスタキサンチンはNASHを抑制する ≧ビタミンE
ラットでマクロファージ(M1 炎症を引き起こす M2抗炎症に働く)
アスタキサンチンは肝臓のM1マクロファジを減少させ一方M2マクロファージを増加させる
アスタキサンチンはNAFLDへの影響(人)CTにて投与6か月後脂肪肝改善
生検 組織 線維化改善も
みかんのβクリプトキサンチンが・・
カロチノイドの血中濃度が低いほどGPTは高値となる
カロチノイドにおけるβクリプトキサンチンの有意性
脂肪肝や生活習慣病を改善するのでは?
肝機能・インスリン抵抗性 メタボリックシンドローム↓↓リコペンやβカロチンに比べ
βクリプトキサンチンは重症化の脂肪肝に対して治療効果がある(肝臓の線維化80%改善)
アスタキサンチンやβクリプトキサンチンは脂肪肝やNASH予防抑制効果が
急性冠動脈症候群と再灌流傷害
再灌流 →Oxygen↑ PH↑(細胞外H+低下)→Damaging of ETC↑ →細胞内Ca濃度上昇
                    Revese mode of NCE 細胞内ROS増加
アスタキサンチンやβクリプトキサンチン・ビタミンEが改善へ 酸化ストレス低下へ
残余リスクとしての高TG血症
LDL-C低下で22%減少させる 残りHDL-C・TG・LDL-サイズ?
PROCOM研究 TG≧200 でLDL-C190以上であれば優位に冠動脈発症増加する
糖尿病のDyslipidemia
FFA↑ →TG・インスリン抵抗性
 ↓
 VLDL↑→CETP・HL → HDL↓ sdLDL↑
糖尿病における高TGと低HDLは冠動脈疾患を増加させる
血中TGとLDL粒子サイズは負の相関が・・sdLDL増加は冠動脈発症を優位に増加する
ω3製剤は高TG血症に対してどのような役割を果たすのか?
脂肪酸の種類と含有する食物
脂肪 飽和脂肪酸 動物性脂肪に含まれる
    不飽和脂肪酸 一価不飽和脂肪酸 オレイン酸 オリーブ油に多い
              多価不飽和脂肪酸 ω-6系 リノール酸系 コーン油・ひまわり油
                           ω-3系 αリノレン酸系
                            EPA・DHA 海草や青身の魚など

年々魚介類の摂取量低下 肉類摂取量増加
EPA・DHAの1日当たりの摂取量
         摂取量 男性  女性  g/日 
18-29才        0.2    0.19
30-49         0.33    0.23
50-69才        0.51    0.59
70才以上        0.53  0.60
JPHC study コホート研究
心筋梗塞リスクを1とすると(0.3g/日 ω3系脂肪酸摂取量 0.70 0.6g/日 0.35 2.1g/日
Japan EPA Lipid Intervention Study(JELIS)研究
日本人の高脂血症患者における高純度EPA製剤の長期投与による冠動脈イベントの発症抑制した
DHAは肝臓のapoB分泌を強く阻害する
DHAはオートファジーを介してapoBを分解して、VLDL分解を減少させ、高TG血症を抑制する

ω3系脂肪酸の作用機序(ラット) EPA+DHA
肝臓からのTG分泌速度低下 血中TG消失半減期低下
EPA・DHAの脂質代謝に対する多面的作用
肝臓でのTG合成抑制
PPARα↑SREB-1c↓脂肪酸合成酵素・TG合成酵素↓脂肪細胞小型化↑
血中でのTG代謝促進    LPL↑ GPR120↑ GLP-1↑  
     
ロドリガ(EPA+DHA)
中性脂肪低下はLDL粒子のサイズを大きくすることにつながる
EPA・DHA    TG濃度を20%低下 脂肪酸分画の改善
TGは直接的な作用よりHDLの低下やLDL粒子の小型化を介して動脈硬化の成因に関与している

日本人における脂質異常症患者の中性脂肪150mg以下の到達率 約50%が未到達
ESCステートメント
TG 食後 175以下に 空腹時150以下 目標値

CIRCS研究
空腹時TG 116-165で84未満を1すると1.73倍 心血管疾患発症相対危険度増加 非空腹時 165以上1.60倍
EPA・DHA製剤ロドリガ4g/日の検討 20週 N=25
276→184.7 HDL-Cは40未満の患者さんで有意に増加 EPA/AA比優位に増加
DHA濃度が増加すると肝臓の脂肪蓄積が減少する

 

 

2019-06-25 10:38:34

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茨木カンツリー 6月23日

茨木カンツリー俱楽部 東コースでの月例
誕生日入賞をと・・気合を入れたのですが急に11番で謎のシャンク3連続OBの12打・・
ここで終了・・美味しい料理と紫陽花を見ながらのゴルフ散歩に

2019-06-23 23:13:46

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第34回上本町呼吸器セミナー1 6月22日

第34回上本町呼吸器セミナーを聴きにホテルアウイーナ大阪に行ってきました

喘息診療でのエアー製剤を使いこなす 大阪赤十字病院 呼吸器内科 森田恭平先生
私が吸入デバイスの選択で考慮する3つのこと
ドライパウダー製剤          エアー製剤
1 SMART療法か            1 65才以上か スペーサー使用
2 粒子径   
 →→ 大        2 鼻副鼻腔炎の有無 鼻呼出
    末梢気管支 中枢気管支
                   3 吸入回数 3 アルコールの有無

喘息吸入薬2019年
DPI(ドライパウダー吸入器)      pMDI(加圧噴霧定量吸入器)
ICS

FP(フルタイド)           BDP(キュバール)
BUD(パルミコート)         FP(フルタイドエアゾール)
MF(アズマネックス)         CIC(オルベスコ)
FF(アニュイテイ)
ICS/LABA
FP/SM(アドエアー)          FP/SM(アドエアーエアゾール)
BUD/FM(シムビコート)       FP/FM(フルティフォーム)
FF/VI(レルベア)
1 SMRAT療法ができる(発作時も併せて使える) シムビコート 治療ステップ2と3で使える
*フルティフォームもホルモテロールが入っているので早く効果があり発作時も使える?保険適応なし
2 粒子径
ICS  アズマネックス2μm パルミコート2.6-4.0 フルタイド3.3-5.4 アニュイテイ4
ICS/LABA シムビコート2.2-2.5μm アドエアー 3.3-4.4 レルベア FF4.0 VI 2.2
*喘息 末梢有意 咳喘息 中枢優位 *PM2.5 黄砂4μm
粒子径の肺内到達率調べると平均粒子径2.7μm の粒子は肺にいきわたることが示唆された
3 吸入回数
FP(フルタイド) 1吸入 1日2回
BUD(パルミコート) 1吸入1日2回
MF(アズマネックス) 1吸入1日2回
FF(アニュイテイ)
1吸入1日1回
FP/SM(アドエアー) 1吸入1日2回
BUD/FM(シムビコート) 1~2吸入 1日2回+頓用
FF/VI(レルベア) 1吸入
1日1回
65才以上 スペーサー使用
pMDI(加圧噴霧定量吸入器)
ICS BDP(キュバール)FP(フルタイドエアゾール) CIC(オルベスコ)
ICS/LABA FP/SM(アドエアーエアゾール) FP/FM(フルティフォーム)
オプティチャンバーダイアモンド フィリップス社 呼吸ガス混合器 オプティチャンバーダイアモンドは加圧噴霧式定量吸入器(pMDI)による吸入を行うための補助器具(スペーサー)。子どもにも成人にも使用できる 1800円
補助器 エアロチャンバー(吸入補助器具)1900円 Vortex 1700円

 
2 鼻副鼻腔炎の有無 鼻呼出
好酸球性副鼻腔炎合併喘息への吸入ステロイド薬の鼻呼出の効果
3秒こらえて鼻から出す→篩骨洞へ 優位に副鼻腔炎改善 鼻茸縮小の効果も

3 アルコールの有無 フルタイドエアゾールやアドエアーエアゾール 懸濁液はエタノールフリー
スギ花粉症合併喘息におけるフルティフォーム経鼻吸入の効果
オプチチェンバー+マスク 密着性の高いマスクを使って鼻から強く吸う
アドエアー125×2 1日2回 フルティフォーム125×2吸入 1日2回
→経鼻吸入なし群と比べて鼻閉と鼻汁スコアーが改善 肺機能低下抑制 FENOの上昇を抑制
成人喘息患者の副鼻腔炎合併例
CRSwNP(鼻茸を有する)
重症喘息の53.8% 軽中等度症の26.5%
好酸球性副鼻腔炎(ECRS)の例
JESREC研究
病変両側 3点 鼻茸あり 2点 篩骨洞有意の陰影 2点
血中好酸球% 2< ≦5% 4点 5< ≦10% 8点 10< 10点
11点以上好酸球性副鼻腔炎とする 確定診断は組織中好酸球

鼻噴霧用ステロイドでは副鼻腔へは届かない 経鼻呼出で薬剤は到達可能
フルテフォームで経鼻呼出へ
吸入療法のステップアップを、目指す介あり
定期的に大阪吸入―多職種連携の会の案内している 大阪吸入―多職種連携の会は
9月29日

 

2019-06-23 08:05:34

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中途半端な歳の誕生日祝い 6月22日

6月23日が57才の誕生日ですので前日嫁と娘が誕生祝いに食事へ連れて行ってくれました
私が10数年前食べておいしかった夢鉄砲・北新地店さんに行きました


焼ふぐで有名なこのお店は塩、タレ、ニンニクで河豚を焼いて食べます。これが絶品で、フグ寿司、唐揚げ、締めにはフグ茶ずけと外れ無し、堪能しました。爺なので帰りに小さなケーキを買い帰宅へ

 

2019-06-23 05:19:29

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WEB講演会 6月21日

運動療法(リハビリテーション治療)と疼痛管理 和歌山県立医科大学 リハビリテーション講座 教授 田島 文博先生
筋収縮を行うためにエネルギー源:ATP産生
無酸素過程:糖質→嫌気的解糖 グルコースをピルビン酸いまで代謝し、2分子のATPを産生
有酸素過程:糖質→好気的解糖 脂質→β酸化
いずれもアセチルCoAからクエン酸回路により酸化的リン酸化で水と二酸化炭素にまで代謝する
その過程で糖質からは30分子、脂質からは129分子のATPを産生する

運動に伴う呼吸・循環器系動員の最大の役割
運動に必要な酸素を外界から取り込み、筋肉へ運搬すること
なぜ運動時に酸素が必要か?→筋肉を動かすため
なぜ筋肉を動かすために酸素が必要か?→ATPを作り出すため
なぜATPを作りだすために酸素が必要?→好気的解糖形を動かすため

運動様式による呼吸・循環器系応答の違い
静的運動         動的運動
筋緊張が持続       筋緊張と弛緩の繰り返し
血圧の過剰上昇      平均血圧の維持
心拍数の過剰上昇     心拍数の適切な上昇
筋交感神経活動の上昇   筋交感神経活動の維持
長時間の持続困難     長時間持続可能
筋力強化に寄与      心肺能力向上に寄与
ACSM2011
心肺能力運動・レジスタンス運動・ストレッチ・Neuromotor運動(楽器などを弾くなど・・)
これらを理解したうえで、急性期リハビリテーション治療をするシステム
初診時、必ず医師がSystemicに診る
初診日夕に必ずカンファ。問題点はすぐ解決 毎朝の回診 診療科別・病棟別のカンファ
勉強会(症例検討会や英文抄読、画像カンファ、新患検討会、ランチョンレッスン)職種関係なし)
訓練回診・介助技術指導、すべての職種
医師・看護師・スタッフで研究

リハビリテーション医療の地域医療への貢献度を実証するため、那智勝浦町で実証実験
那智勝浦値町立温泉病院での検討
徹底的高負荷運動療法 スクワット3百~3千 1時間歩行訓練 家庭復帰後の段階訓練
はじめに、リハビリテーション医学は「活動性」を改善する医学であると説明した
癌患者さんは術前から訓練する
診断と当時にリハ科で1日2-6時間の運動療法。必要なら入院の上に実施

最大酸素摂取量 術前リハで手術 ↑ 術後下がるが退院時入院前をキープできる 報告が
しかしほとんどの患者さんは痛みから動かない?

術後リハビリテーション治療における意義
      意義
     身体機能
     運動耐容能(6MWT)・ADL

     ↑
     リハビリテーション
     呼吸理学療法
     早期離床・歩行(筋力強化・心肺強化)
     全身調整運動

    ↓           ↓          ↓
   精神認知機能       ↓       栄養状態
不穏。せん妄の抑制       ↓      イレウス予防。蠕動賦活
うつ病予防・意欲向上      ↓       早期経口・経腸栄養

               ↓
        体重減少抑止・術後回復強化
*術後痛があればリハビリが出来ず 身体機能・精神認知機能・栄養状態✖に
術後鎮痛に求められる条件
早期経口栄養・リハビリテーション治療
1 安静時・咳/体動時痛 強力に鎮静
2 意識レベル清明(傾眠傾向ない)
3 平衡感覚障害(めない・ふらつき)がない
4 運動麻痺がない
5 術後の悪心。嘔吐(PONV)がない
6消化管蠕動を抑制しない

 →硬膜外PCA
術後痛病態生理
侵害刺激(痛み)→脊髄後角→視床下部 神経系・・・不穏・譫妄・抑うつ
                  全身ストレス反応 免疫系 易感染性(SSI・肺炎)

                  転移・再発
                  内分泌・代謝系 異化亢進・同化抑制・疲労・消耗

       →脊髄後角→脊髄神経 交感神経幹 循環器系 吻合部血流低下 肝・腎血流低下 心仕事量↑
             過緊張状態 消化管蠕動低下                 ↓
                                     吻合不全・臓器不全
            これらの負の連鎖を硬膜外神経ブロックが改善する
            座薬・静脈への鎮痛剤より効率的に痛みの時に効かせられる
運動による疼痛抑制機構(EIH)のメカニズム
PSL(Partial sciatic nerve ligation)マウスでの実験
運動させると痛みが改善する
EIHに最適な運動強度 1 超強度 %VO2max=99% 強制的に動くコンベアーの上を走らせる
2 高強度 %VO2max=75% 走りに余裕が見られる
3 中強度 %VO2max=64% かなり余裕がある
VO2max64-75%程度の運動はEIH効果を生み出す強度として好ましい
EIHが起こるメカニズム
末梢神経  炎症性サイトカインの抑制 M2マクロファージの増加
後根神経節・脊髄後角 ミクログリオシスの抑制 炎症サイトカインの産生抑制 抗炎症サイトカインの産生亢進
           Neurotrophinsの産生抑制 GABA作動性疼痛抑制系の機能維持

脳幹・大脳   脳報酬系の活性化 下行疼痛抑制系の活性化
走運動によるM2マクロファージに増加は抗炎症サイトカイン(IL-4)を増加させてEIHに関与する
トレッドミル走は脊髄後角ミクログリアにおけるH3K9aceの発現を高める
ヒストンのアセチル化→IL-10の転写活性化の促進→EIHに関与

トレッドミル走は脊髄後角でのGABAの減少を抑制する
Neuropilsニューロン GADs↑GABA↑→GABA作動性疼痛抑制システムの維持→EIHに関与

実験動物に対する運動負荷は強制運動より自発運動で・・
強制運動 慣性ストレス反応が生成される
自発運動 mPFCのDAレベルを高め、抗うつ効果を発揮 認知機能が向上 ストレス関連因子が改善など報告されている
自発運動は強制運動に比べてEIH効果を高めた
逃避反応閾値 強制運動でも上昇するが有意に自発運動で上昇
自発運動はマウスにとって報酬であり、快情動を生成する
EIHには脳報酬系が影響を及ぼす?
PSLマウスにおいての検討で自発運動はEIHを生み出す有効な方法であり、活発な自発運動は鎮痛レベルを高める
疼痛管理意味からも
安静臥床は避ける すなわち積極的な運動療法が必要
また、積極的な運動療法を導入するには鎮痛が必要
投与治療を積極的に取り入れる

プロフェッショナルによる運動療法が・・多くの臓器別診療科からのリハビリテーション治療依頼に関して、
正確な診断と患者の状態を評価し、処方を行う 可能な限りの高負荷・長時間のリハビリテーションを提供する
脳血管障害に対するプロリハ効果 この10年間でリハビリテーション治療中の再発なし 死亡例は1例のみ

 

2019-06-23 05:02:38

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6月の親睦食事会6月20日

今回はふぐまるさんで夏と言えばはもということではものコース
唐揚げ、やきはも、はものすき焼きと堪能しましたこの会も月1回ペースで15年以上続いていますが、ここぞというときは
はずれのないふぐまるさんになります・・・


同級生はいつあってもばかなことがいいあえて安らげます・・・爺になるとおいしい食事ときらくな友達にかぎる・・


 

2019-06-21 04:51:48

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糖輪会 6月19日

糖輪会に参加するため西宮神社会館に行ってきました
これは久保田稔先生が主催する会で阪神間の旧阪大糖尿病グループの先生方との勉強会です


古くて新しい薬メトホルミンの使用意義を改めて考える 大阪警察病院 糖尿病内分泌内科 部長安田哲行先生 
以前お聞きしましたので一部のみ列挙
肝細胞におけるメトホルミンの作用メカニズム
      メトホルミン
         ↓ 抑制
      ミトコンドリア 
 mGPDH         Complex
   ↓            ↓
Glycerophosphate Shuttle↓ Respiratory efficiency ↓
  NAD+production ↓       AMP/ATP ratio ↑
糖新生酵素抑制         adenylate cyclase AMPK↑ 
                グルカゴン作用抑制  グルカゴン遺伝子のダウンレギュレーション

メトホルミンをSTZ-ratの十二指腸、門脈、静脈投与した際の血中メトホルミン濃度と血糖降下作用
十二指腸投与が最も血中濃度が低いにもかかわらず、血糖低下が門脈内、静脈内投与よりも大きい
メトホルミンの消化管における作用
腸細胞 腸内分泌細胞 総活性型GLP-1が増加 DPP4が減少する可能性
直接または間接的経路を介した影響、例えば神経ホルモンまたは胆汁酸の変動を介して
メトホルミンが胆汁酸受容体を阻害して胆汁酸再吸収抑制→胆汁酸がL細胞のTGR5に結合してGLP-1分泌細胞を促進
メトホルミンがセロトニントランスポーターを介してL細胞に取り込まれ、AMPKの活性化を介して直接GLP-1分泌にも関わっている可能性

GLP-1からGLP1受容体→迷走神経求心路→迷走神経遠心路→肝糖産生抑制
腸内細菌叢の変化 メトホルミンによりBifidobacterium adolescentis↑ Akkemansia muciniphilia↑
*腸内細菌はAkkermansia muciniphilaは、腸内細菌全体の3~5%を占め、このA. muciniphilaは高繊維食の摂取に関連し、血糖値や血中インスリン値、脂質値を下げ、肥満や糖尿病、心疾患などの予防に効果的な可能性が示唆されたという。
メトホルミン投与された2型糖尿病患者の便を高脂肪食負荷の無菌マウスに移植すると耐糖能が改善した
2型糖尿病患者におけるメトホルミンの腸内細菌の変化
ムチンを増加させる Akkemansia muciniphiliaやSCFA産生性の腸内細菌が増加
2型糖尿病患者に対するメトホルミンの投与による短鎖脂肪酸の変化 プロピオン酸、酪酸優位に増加

SCFA→上皮細胞(粘液産生)杯細胞→腸管バリア機構(lipopolysaccharide(LPS)の血中への移行を介して全身の慢性炎症が惹 起され,肥満・2型糖尿病を発症する)で防ぐ
探査脂肪酸がGPR43を介して脂肪合成抑制 GPR41・GPR43→PYY 食欲抑制

高脂肪食負荷では小腸上部のLactobacillusが低下、小腸上部のSGLT1発現が低下
メトホルミン負荷でLactobacillus、小腸上部のSGLT1発現が回復
メトホルミンを投与された小腸上部内容物を高脂肪食負荷マウスに移植 
SGLT1発現が上昇、門脈内GLP-1濃度上昇、肝臓での糖産生低下(SGLT1阻害剤でキャンセル)

 
臨床で知ってもらいたい生化学・栄養学の知識 兵庫医科大学 生化学講座 主任教授 鈴木敬一郎先生
最近の医学教育について 入試から国家試験まで
臨床で知ってもらいたい生化学・栄養学の知識 代謝について 各栄養学について

本論前に講演された最近の医学教育に興味深いお話が・・このことについて列挙
私たちの時代と違いカリキュラムの変化が・・
医学教育改革におけるキーワード →質保証
モデル・コア・カリキュラム
臨床実習前の学生評価のための共用試験システム
CBT(computer Based Testing)
客観的臨床能力試験 OSCE
診療参加型実習(クリニカル クラークシップ)
医師国家試験の相対基準導入
卒後臨床研修必須化
スーパーローテーション、卒後臨床研修センター
マッチングプログラム(研修医公募選択方式)などの導入
国際基準に合格した医学教育認証
新専門医制度
診療参加型臨床実習とは
1 医学生は指導医の監督のもとに
2 診療チームの一員として
3 実際の患者さんに従事する
そのため、一定の医行為が許容されるだけでなく、医学生にも患者診療の責任が生じることとなる
そのためには
1 病棟、外来での患者さんの安全確保(学生自身の能力と指導医の監視体制)
2 学生が高い学びを得るための準備状況(学生の学習準備状況)

 
臨床実習前教育期間 1-4年生 共用試験・・臨床実習教育期間 5-6年生 国家試験が
共用試験
臨床実習開始前の学生評価のための共用試験システム
CBT コンピューターに向かって解答する
   全国の大学から集められた問題を中央でブラッシュアップ
   基礎から臨床、基礎と臨床の統合した内容でも出題される
   
視覚教材(レントゲン、組織写真、図表など)も多い
   プールの問題から出題されひとりひとり問題は異なる
   320問/6時間 合格ラインの設定は各大学で決定する
 
OSCE
実技試験(共通課題) 
医療面接(10分)全身状態とバイタルサイン(以下は5分)
頭頚部、胸部、腹部、神経、四肢と脊柱 基本的臨床手技 救急
講習をうけた外部評価者が派遣され、課題は全国共通で原則として機構が指定
このことによりCBT→治療のでない国家試験 OSCE→確実な診察能力

4年生末までに高度なゴールが設定されている 
低学年への負担が・・全国的に教養課程の短縮、カリキュラムの過密化→
1、2年生での学習の不消化によるドロップアウト、進級基準の引き締め、留年者の増加
低学年クライシス 1,2年時に医学生がつまづいてしまう 2016年2月調査
国公立を中心とした平均では2年生で11名留年 2名休学 1名退学・・
国家試験の変遷
113回医師国家試験 
     出願者数 受験者数 合格者数 合格率
新卒者  9456人  9176人  8478人 92.4%
全体   10474人 10146人  9029人 89%    国はもっと厳しくして85%に設定しようとしている
不合格者数 1117名                 歯科国家試験は合格率 63.7%

合格基準 
1必修問題は一般問題1問1点 臨床問題を1問3点として
総得点が160点以上/200点 80%以上(絶対基準)   *昔我々は60%以上で合格でしたが・・
2必修問題を除いた一般問題及び臨床実地問題については、各々1問1点とし、総得点が209点以上/296点
 70.6%(相対基準)
3禁忌肢問題選択数は、3問以下

昔と違い現在の国家試験は際限のない受験戦争状態に
平成25年では3年→4年に留年させた20名以上国立大学も数校・・
       5年→6年で20名以上留年させた大学も
       6年度夏に卒業試験で留年決定する私学も多い
       6年下位成績者は予備校に通わす?
       国公立でも80%以上の学生が予備校のビデオ受講を・・

恐ろしい時代になりました・・・本題は・・・今回は省略

2019-06-20 13:24:15

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WEB講演会 6月18日

2型糖尿病の病態と治療に関するトピックス-SGLT2阻害剤を中心にー
川崎医科大学糖尿病・代謝・内分泌内科学教授・金藤秀明先生

阪大糖研時代の同期・金藤先生はいつまでたっても若々しくてうらやましいです。今回も解り易いお話しを
まとめ 列挙
典型的な2型糖尿病の経過
肥満や過食でインスリン抵抗性が起こり脂肪毒性により膵臓β細胞機能障害出現
代償できなくなり糖尿病発症 血糖毒性出現しさらなる膵臓β細胞が疲弊し糖尿病悪化
脂肪毒性 脂肪細胞大型化・内臓脂肪増加→炎症サイトカイン・FFA→膵臓β細胞↓

高血糖状態ではグリケーションやなど様々な酸化ストレスでMafAやPDX-1の発現が低下し
                           インスリン生合成・グルコース応答性のインスリン分泌低下する

膵臓β細胞でのインクレチンの役割
膵臓β細胞のGLP-1・GIP受容体を介してインスリン分泌
cAMP↑→アポトーシス↓ 細胞増殖↑
糖尿病状況ではインクレチン受容体発現は低下する

糖尿病ラット(高血糖)での膵島ではGLP-1およびGIP受容体の発現は低下している
2型糖尿病発症例の膵島においてもインクレチン受容体は低下している
SGLT2阻害剤でのβ細胞をブドウ糖毒性から解除によりβ細胞機能およびインスリン感受性が改善
フロリジン(非特異的SGLTs阻害剤)で高血糖を是正することにより、膵β細胞の過剰負荷が軽減され、インスリン分泌が回復し、またインスリン抵抗性も軽減する
SGLT2阻害薬(尿中グルコース増加)→血糖値低下 →膵ラ氏島β細胞過剰負荷の軽減
                  糖毒性解除 →インスリン抵抗性の軽減
SGLT2阻害剤エンパグリフロジンでの検討(1週間投与)
db/dbマウスでの検討  随時血糖   非治療400mg/dl   エンパグリフロジン投与マウス 180mg/dl
           グリコアルブミン   8mg/dl                   4mg/dl

結果 SGLT2阻害剤による血糖是正でインスリン転写因子MafA発現を増加させる
                          GLP-1受容体↑ GLUT2↑

   SGLT2阻害剤は膵β細胞増殖能(Ki67-positiveβ-Cells(%) 1%→2.5%へ増加)を増加させる
SGLT2阻害剤ルセオグリフロジンでの検討 4週間投与
空腹時血糖 250vs100 随時血糖 600vs200
糖毒性解除で糖応答性インスリン分泌が回復した
Insulin1 2とも発現量が有意に増加 MafA、PDX-1発現量優位に増加 β細胞量も増加する

SGLT2阻害剤での臨床検討(137例)
全体平均でHbA1Cは約1%低下
全体平均でALT、AST、γGTPは約20U/L低下
内臓脂肪面積及び骨格筋量は有意に減少したが、内臓脂肪の方がより顕著に減少した
内臓脂肪面積:約4%減少 骨格筋量 約1%減少 In bodyで評価

重篤なフレイルの方を除けば、サルコペニアの心配はほとんどない
SGLT2阻害剤トホグリフロジンでの臨床研究結果
体重減少の大部分は、骨格筋減少でなく、内臓脂肪減少によるものであった
           ―0.6kg     -1.4kg
内臓脂肪量が大きく減少した症例ほど、HbA1Cが大きく低下した(単相関解析)
糖尿病発症後早期に使用した症例ほど、HbA1Cが大きく低下した(重回帰分析)

SGLT2阻害剤の早期使用の有用性に関する検討 db/dbマウスでの検討 ルセオグリフロジン2週間投与
7週―9週 早期短期投与モデル
16週-18週進行期短期投与モデル
7-18週長期投与モデル

SGLT2阻害剤は病態の早期投与でも進行期投与でも血糖値を優位に低下させる
SGLT2阻害剤長期投与によりインスリン値は上昇し、血糖値は著名に低下する
SGLT2阻害剤は病態の早期投与や長期投与でブドウ糖応答性インスリン分泌が著明に増加する
                     インスリンやMafAの発現が著明に増加する
                     GLP-1受容体発現が著明に増加する
                     膵β細胞量が著明に増加する

SGLT2阻害剤の膵β細胞保護作用
SGLT2阻害剤による尿糖再吸収の抑制     SGLT2阻害剤は病態早期から長時間使用する方が効果大きい
       ↓ 尿糖排泄増加
     ブドウ糖毒性の軽減 →  → 膵β細胞
      ↓                ブドウ糖応答性インスリン分泌↑ 膵島形態の改善
臓 脂肪細胞 骨格筋            インスリン生合成↑       β細胞量↑
全身でのインスリン抵抗性の軽減         MafA、PDX-1 ↑       β細胞増殖↑
                      GLP-1、GIP受容体↑     β細胞アポトーシス↓
                                     β細胞線維化↓
                                 ↓

                        膵臓β細胞機能の改善及びβ細胞量の増加
 
尿糖排泄による血糖改善は過剰なインスリン分泌の軽減
肝臓 脂肪肝の軽減 脂肪組織 内臓脂肪の減少 骨格筋 糖取り込み増加
現時点でのSGLT2阻害剤への期待
大規模臨床試験や市販後調査などの結果から、懸念された副作用は多くない。さらに最近
アジア人だけの解析においても心血管イベントに対して両良好な結果が得られ、懸念されていた副作用は少ない
→適正使用は重要であるも、適した症例には積極的に使用していく時期ではないかと考えられる

SGLT2阻害剤の有用な使用法
体重が多めの若年、中年で糖毒性がかかっている症例に適していると考えられる
重篤なフレイルの方、重篤な認知症を除けば高齢者でも問題なく使用できる
糖毒性解除目的で短期間だけSGLT2阻害剤を投与する選択肢も有用な可能性が考えられる
SGLT2阻害剤の助けで、体重が減少することにより、治療に対するモチベーションが高まる場合がある

 

2019-06-19 15:12:08

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